宮頸癌的放射治療

(一)放療適應證
放射治療包括外照射及腔內照射兩部分，各期宮頸癌均可放射治療，但Ⅰ期及Ⅱa期以手術治療為主。Ⅱb期及以后各期則以放療為主。早期病例以腔內放療為主，體外放療為輔；中期病例內外各半；晚期病例則以體外放射為主，腔內放射為輔。腔內放射的目的是控制局部病灶；體外放射則用以治療盆腔淋巴結及宮頸旁組織等處的病灶。由于宮頸腺癌對放療不敏感，只要病人能耐受手術且估計病灶尚能切除者，應盡量爭取手術。
（二）放療禁忌證
1. 骨髓抑制，周圍血白細胞總數＜3×109/L，血小板＜70×109/L。
2. 腫瘤廣泛、惡病質、尿毒癥。
3. 急性或亞急性盆腔炎時。
4. 急性肝炎，精神病發作期，嚴重心血管疾病未獲控制者。
5. 宮頸癌合并卵巢腫瘤。應先切除卵巢腫瘤后再行放療。
（三）放療方案
1.腔內照射 中國醫學科學院腫瘤醫院對宮頸癌腔內傳統放療方法為：采用分次鐳療，每周腔內放療1次（休息1周），總療程4～5次，每次20～24小時，A點總針劑量70～80Gy。但具體劑量大小仍需依腫瘤大小、病理類型、陰道彈性、治療反應而定。
2.體外照射 除宮頸原位癌，Ⅱa期～Ⅱb期病人可單純腔內照射外，其余均應輔以體外照射。一般劑量為40～50Gy。其主要目的是控制宮旁盆壁組織及盆腔淋巴結區的轉移，以補充腔內照射的不足。
3.宮頸癌的姑息性放療 對盆腔病變已成晚期、盆外有轉移、術后復發等無根治希望者，可用姑息性放療以改善癥狀，延長生存期。①止血：腔內后裝，A點予以10～20Gy/2～4次。②止痛：用60CO或加速器照射，每周3次，每次3～4Gy，總劑量30Gy。③改善盆腔病變：可采用前后對野全盆照射，多野交叉照射，旋轉或鐘擺照射等，一般盆腔中心總劑量不超過60Gy/周。
（四）放療與手術配合
適用于早期宮頸癌（Ⅰa～Ⅱa）病例，Stall Worthy長期從事宮頸癌綜合治療研究。認為生存率與腫瘤播散有著直接的關系，強調治療應包括全部危險區在內，并在30多年前就提出了建議，對Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌在全程放療后6～8周行根治性子宮切除作為首次治療。20世紀70年代他用這種方法治療129例Ⅰ期宮頸癌無淋巴轉移者，5年生存率為82%，31例淋巴結轉移陽性者5年生存率為62%。許多學者認為盡管Ib期宮頸癌不論采用手術或放療，5年生存都比較高，但受某些不良因素的影響可使生存率降低。要想提高治療效果，必須采用綜合治療。克服或減少不良預后因素的影響。中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤醫院從20世紀60年代開始對具有不良預后因素影響的患者采取手術加放療的綜合治療，46例Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌的5年生存率達95.6%，10年生存率達86.0%。
1.術前放療 目的在于縮小腫瘤及減少手術時醫源性播散。其適用于：①Ⅰa期宮頸癌有較大的外生型腫瘤；②Ⅱa期宮頸癌累及陰道較多；③病理為Ⅲ期；④粘液腺癌、鱗腺癌；⑤桶狀形宮頸癌。
2.術后放療 術后給予補充體外照射或腔內后裝治療，繼續消除殘存病灶，控制病情發展，提高治療效果，適用于：①盆腔淋巴結癌轉移；②宮旁組織浸潤；③陰道切除范圍不夠徹底者；④有殘存癌者。
（五）放療與化療配合
Curtin等學者報道：宮頸早期（Ⅰa～Ⅱa）的治療方法是廣泛子宮切除加雙側盆腔淋巴結清掃術，5年生存率高達70%～90%。而術后復發的病例，5年生存率不足5%。同時指出對于復發高危病例術后給予化療加放療可以改善病人的生存率，兩者的配合比單純放療療效好。
宮頸癌同時放療、化療的化療方案：長春新堿（VCR）1mg靜脈注入；DDP0.6～0.8mg/kg靜脈注入，每周1次，連用6周。與放療同步進行。中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤醫院，自1995年以來，應用此方案治療中、晚期宮頸癌（Ⅱb～Ⅲb）及盆腔復發病例，從近期臨床療效觀察，認為這是安全世界有效的治療方法，在消除局部巨大腫瘤、控制腫瘤蔓延及晚期復發、轉移病例的治療方面起到了作用，而且未發現嚴重的骨髓抑制和其他毒副反應。少數病例出現輕度的細胞下降，或有輕度胃腸道反應，經過對癥處理均可好轉。關于腫瘤的長期控制，是否提高5年生存率或病人可否長期存活，有待隨診和總結。
Thomas及Dembo（1993）報道了一組放療同時用氟尿嘧啶靜脈滴注治療復發性宮頸癌，長期生存率達45%。
（六）放療與熱療的配合
放射治療宮頸癌至今為絕大多數病人所接受并取得了很大的成績。但對放療不敏感的腫瘤如高分化鱗癌、腺癌、粘液腺癌等則難以奏效。熱療是最近10年興起的一種腫瘤治療方法，在這方面許多學者做了大量的臨床研究工作。有學者認為高溫和放療相仿能直接殺傷癌細胞，對其作用機制有如下看法：①由于高溫能抑制癌細胞的脫氧核糖核酸（DNA）及核糖核酸（RNA）的合成，從而影響細胞分裂；②高溫使細胞膜受損，細胞漿的破壞引起溶酶體增加，線粒體和高爾基體損傷，導致細胞核染色體破壞；③加溫使癌細胞殺滅是由于酸性環境，氧和營養供應不足引起的。單純加溫熱療的效果不如熱療與放療的綜合運用，其原理為：
1. 高溫有助于殺傷對放射線抗拒的乏氧細胞；
2. 熱療與放療配合有增敏作用；
3. 加溫可以阻礙放射損傷的修復。
中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤醫院自1994年以來對中、晚期宮頸癌、復發、轉移、未控等晚期病例，進行了放療加熱療的臨床觀察。具體做法是：病人在接受腔內放射治療后數十分鐘內給予加熱治療，選擇功率40W，加熱溫度43℃，加溫時間40分鐘，熱輻射器盡量接觸瘤（床）給予治療。近期臨床觀察，熱療在放療中起到了協同作用，尤其是復發、未控病例采用放療加熱療加化療的綜合手段治療使許多晚期病例瘤灶縮小，局部情況改善，減輕了病人的癥狀。關于放、熱療的療效及是否提高治愈率，有待進一步分析與總結得出結論。
（七）放療與中醫藥配合
各期宮頸癌均可放療。但放療在殺傷癌細胞組織的同時，也可對正常組織造成損傷，產生毒副反應。配合中醫藥辨證治療，可以減輕放射治療的毒副反應，預防其常見并發癥的發生，并具有一定的放射增效作用。
1. 全射放療反應（熱毒傷陰）
證候：頭暈，寐差，燥熱，口干欲飲，納呆食少，周身乏力，大便干燥，小便短赤，舌紅少苔，脈細數。
治法：清熱解毒，養陰生津。
方藥：金銀花20g，連翹15g，黃芩15g，半枝蓮20g，玄參15g，生地15g，麥冬15g，女貞子20g，枸杞子20g，白芍15g，當歸15g，黃芪30g，隨證加減，水煎服，每日1劑，日分2次服。
2. 直腸反應（濕熱下注）
（1）早期反應
證候：大便頻繁，里急后重，大便呈粘凍狀，有時夾有鮮血，便前腹痛，腰酸腿軟，舌質紅，苔黃膩，脈細數或滑數。
治法：清熱利濕，兼扶正培土。
方藥：白頭翁15g，秦皮15g，黃連10g，黃柏15g，赤、白芍各15g，馬齒莧60g，敗醬草30g，白花蛇舌草30g，丹皮10g，白及10g，黨參15g，黃芪30g，山藥30g，甘草6g，隨證加減。每日1劑，日分2次服。
（2）后期反應
證候：多數發生在半年到一年內。便血，大便粘稠不爽，里急后重，肛門疼痛，口干舌燥，神疲委靡，舌紅少津，苔黃，脈細數。
治法：清熱解毒，益氣攝血。
方藥：生地12g，生石膏30g，敗醬草15g，黃柏12g，黃連10g，小薊30g，知母12g，白芍12g，黨參12g，黃芪30g，生甘草10g，隨證加減。每日1劑，分2次服。
（3）膀胱反應（熱毒蘊結）
證候：小腹脹不適，排尿不暢，尿急，尿頻，尿痛，血尿，口干，舌質紅，苔黃，脈細或數。
治法：清熱利濕通淋。
方藥：萹蓄30g，生地15g，丹皮15g，滑石15g，白茅根60g，小薊30g，木通10g，豬苓30g，白芍20g，甘草10g，隨證加減。每日1劑，分2次服。



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