目前臨床確診的腫瘤,80%以上是中晚期,僅有少數(shù)病人適宜手術(shù)切除。而腫瘤為全身病變的局部表現(xiàn),不僅手術(shù)切除后的病人需用中醫(yī)藥治療,不能手術(shù)切除的則更需要中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)藥已成為治療肝癌的最基本、應(yīng)用最廣泛的治療方法。湯釗猷教授指出中醫(yī)藥治療肝癌,其療效不遜于化療。
(一)辨證分型治療
第三次全國(guó)中醫(yī)腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議資料(1988年11月)介紹肝癌證治的基本點(diǎn)為祛邪不傷正,扶正以達(dá)邪,辨病選方遣藥須全面考慮。具體應(yīng)用疏肝健脾、養(yǎng)陰益氣、清熱解毒、化痰軟堅(jiān)、理氣活血等治則,能使部分肝癌患者基本消失,病情穩(wěn)定,病灶縮小,同時(shí)還延長(zhǎng)了生存期,使一半以上患者1年生存率達(dá)28.98%,2年以上生存率達(dá)13.51%,少數(shù)病人生存期達(dá)到了3~6年以上。
唐代孫思邈指出:夫眾病積聚,皆起于虛,虛生百病。推出化積鱉甲煎丸,以參、芪、膠、桂、姜及柴胡、黃芩,扶正固本,平調(diào)寒熱;鱉甲、蜂房、地虱、蜣螂,攻堅(jiān)破積,以除虛熱;大黃、桃仁、丹皮、赤硝、芍藥、凌霄以活血化瘀;射干、葶藶子、厚樸、半夏、石韋、瞿麥以理氣化濕。根據(jù)這一組方原則,補(bǔ)虛以扶正,軟堅(jiān)以攻積。基于筆者關(guān)于癌癥患者之虛以陽(yáng)虛為主的認(rèn)識(shí),故宜在化積鱉甲煎丸基礎(chǔ)上酌加溫陽(yáng)藥物,如炮附子、鹿茸、仙靈脾等藥組成肝癌基本方。再根據(jù)臨術(shù)具體病情分型論治,以輔助基本方之加減。
陳義文等老一輩專家從化積鱉甲煎丸中化裁出內(nèi)消腫瘤丸基本方,應(yīng)用于腫瘤臨床,并隨證加減。我們與此相比只強(qiáng)調(diào)了溫陽(yáng)扶正。
1.肝郁脾虛型(單純或無(wú)硬化型肝癌)
證見(jiàn)胸腹脹滿,食后脹悶更甚,胃納差,惡心,乏力,舌苔黃膩,脈弦細(xì)。用肝癌基本方輔以柴胡疏肝飲合參苓白術(shù)散或疏肝潰堅(jiān)湯,疏肝解郁,溫陽(yáng)健脾化濕。
2.肝熱血瘀型(即炎癥型肝癌)
證見(jiàn)發(fā)熱煩渴,脅下刺痛,黃疸加深,轉(zhuǎn)氨酶增高,齒齦出血,甚則便血,舌苔黃膩而干,脈弦數(shù)。先用龍膽瀉肝湯、救肝敗毒散、黃連解毒湯等以清熱解毒。待熱退后,再以肝癌基本方加減應(yīng)用。
3.肝腎陰虛型(即硬化型肝癌)
證見(jiàn)陰虛內(nèi)熱,低熱不退,精神疲倦,四肢乏力,動(dòng)則出汗,胃納不佳,口干津少,舌苔少,脈細(xì)無(wú)力。此為肝癌肝腎陽(yáng)虛,發(fā)展至又明顯出現(xiàn)陰虛的時(shí)期。治療宜肝癌基本方輔以六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸或青蒿鱉甲湯等。可酌減溫陽(yáng)燥烈之藥物或劑量,酌加滋陰佐以清虛熱的藥物,以達(dá)到溫陽(yáng)益氣、滋陰清熱。
肝區(qū)疼痛加川楝子、延胡索、黃郁金;惡心嘔吐者加陳皮、竹菇、半夏;黃疸加深加茵陳、桅子、郁金;腹脹加厚樸、大黃、大腹皮;便血或黑便加血余炭、茜草、仙鶴草、三七等。
我們以肝癌基本方為主,按以上分型論治,治療原發(fā)性肝癌,取得了較好的療效,如輔以靜脈用華蟾素注射液、參麥注射液或參附注射液,療效更加明顯。
(二)肝癌辨證的現(xiàn)代研究
肝癌的癥狀,特別是中期后,變化甚多。傳統(tǒng)辨證,以其癌腫在肝,辨之為肝氣郁滯;以其為有形之塊,辨其為血瘀,以其有癌熱,辨其或?yàn)楸碜C或?yàn)槔餆帷V委熡星鍩峤舛尽⒒钛觥④泩?jiān)散結(jié)諸法,辨證不一,治療各異,療效亦差。
于爾辛教授為主的專家組,根據(jù)1000多例原發(fā)性肝癌的臨床分析,發(fā)現(xiàn)肝癌的癥狀,依次為上腹疼痛、上腹捫及腫塊、上腹脹滿、乏力、胃納減退、惡心嘔吐、發(fā)熱腹瀉。據(jù)中醫(yī)分析,腹脹、乏力、胃納減退、惡心嘔吐、腹瀉都屬于脾胃證候。其中,肝區(qū)疼痛、上腹腫塊、發(fā)熱,一般辨證判別差異較大,但均不作脾胃辨。筆者考查中醫(yī)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)后3種癥狀,亦應(yīng)視作脾胃證候。如李東垣說(shuō):脾病,當(dāng)臍有動(dòng)氣,按之牢若痛,動(dòng)氣筑筑然,堅(jiān)牢如有積而硬,若似痛也,甚則亦大痛,有是則脾虛病也。指出疼痛、腹塊確可因脾病而致。李東垣又說(shuō):胃病,則氣短,精神少而生大熱,以及有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,而胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱。可見(jiàn)發(fā)熱亦可因脾胃病而致。因此,筆者認(rèn)為:雖然從西醫(yī)學(xué)診斷來(lái)看,癌原發(fā)在肝內(nèi)而為肝癌,從中醫(yī)辨證來(lái)看,則屬?quot;脾胃病,既不是肝病,也不是血瘀病。
慢性乙型肝炎、肝硬化,被認(rèn)為是一種肝癌的前期病變,筆者發(fā)現(xiàn),在這個(gè)階段已經(jīng)可以有脾虛的表現(xiàn)。20世紀(jì)70年代,曾大規(guī)模地進(jìn)行過(guò)甲胎蛋白普查以發(fā)現(xiàn)肝癌。當(dāng)時(shí),有一部分檢測(cè)對(duì)象,甲胎蛋白已升高,但當(dāng)時(shí)的影像診斷中未能發(fā)現(xiàn)肝區(qū)占位。這部分對(duì)象,在隨訪中,可以發(fā)現(xiàn)兩年內(nèi)肝癌出現(xiàn)率在10%以上。我們用健脾法治療一部分對(duì)象,該部分以后肝癌出現(xiàn)率可以顯著下降,在2.7%左右。
這樣,可以推斷在肝癌形成前,已有較長(zhǎng)時(shí)期的脾胃病存在。由于脾虛,可以引起氣滯,也可進(jìn)一步引起血瘀。又由于脾虛,可以引起濕阻,阻而化熱,成為濕熱。脾胃既病,又可形成胃熱。在這樣的基礎(chǔ)上,逐步癌變。因此,從西醫(yī)診斷為肝癌,而從中醫(yī)辨證,病雖在肝,而其本在脾。
抓住脾胃病這個(gè)核心進(jìn)行治療,就可能是治療肝癌的本。肝癌的整體治療,就可按這一思路進(jìn)行。調(diào)整了脾胃,也就調(diào)整了整體,不僅可以改善癥狀,也應(yīng)該可以提高療效。
據(jù)上述思路和方法,筆者對(duì)228例大肝癌進(jìn)行了治療,放射總量>20Gy組157例,按不同中醫(yī)辨證分析。即健脾理氣治療者92例,1年生存率為86.67%±3.58%,3年生存率為55.25%±6.96%,5年生存率為42.97%±11.98%,中位53.4個(gè)月。而按活血化瘀、清熱解毒治療者65例,1年生存率為46.77%±6.34%,3年生存率為26.06%±6.85%,5年生存率為14.48%±7.19%,中位生存期為11.1個(gè)月。兩組差別十分明顯。各個(gè)癌腫者可以按照中醫(yī)觀點(diǎn)進(jìn)行分析,明確他們各自的病本所在,辨證論治,作為整體治療。
脾虛則宜健脾,健脾宜溫陽(yáng)健脾方才切中病機(jī),故我們認(rèn)為于爾辛教授辨肝癌根本病機(jī)為脾虛與癌腫病根本病機(jī)為陽(yáng)氣虛并不矛盾,健脾理氣之法再注重加用溫陽(yáng)之劑療效更好。
上海第二醫(yī)科大學(xué)對(duì)荷瘤脾虛鼠的實(shí)驗(yàn)觀察總結(jié)如下:消化道癌腫是我國(guó)的常見(jiàn)癌腫。消化道癌腫中,最常見(jiàn)的證是脾虛。
我們仿北京師大曾報(bào)告的方法,用大黃、芒硝等形成脾虛模型。荷瘤后,用健脾法治療。然后探索某些療效機(jī)制。
(1)脾虛鼠荷瘤以后,腫瘤的發(fā)展情況有這些特點(diǎn):從移植到腫塊出現(xiàn)的潛伏期短,腫瘤發(fā)展快,宿主全身情況差,宿主的生存期短。無(wú)論是小鼠、大鼠或裸鼠;也不論是移植HAC、BERH-2或者人體肝細(xì)胞肝癌,都有上述情況。
(2)用健脾藥治療后,則潛伏期長(zhǎng),腫瘤發(fā)展慢,宿主全身情況好,宿主生存期長(zhǎng)。與臨床所見(jiàn)相似。與未經(jīng)治療者比,差異十分明顯。
(3)健脾藥對(duì)癌細(xì)胞周期有影響。使S期比例降低,細(xì)胞增殖指數(shù)降低。在病理上也有一定改變。
(4)對(duì)免疫調(diào)節(jié)作用。使已下降的T細(xì)胞功能恢復(fù)并提高,使已激活的T抑制細(xì)胞功能下降,使NK細(xì)胞活性提高,在誘導(dǎo)LAK細(xì)胞時(shí),降低rIL-2的用量而使LAK的活性提高。
(5)對(duì)脾虛荷瘤宿主的改變了的白蛋白/球蛋白、肝糖原、血液粘度等有恢復(fù)作用,有著整體的調(diào)節(jié)作用。
(6)與放療、化療合用,使對(duì)癌腫的控制最好,免疫功能恢復(fù),宿主生存期最長(zhǎng),宿主全身情況恢復(fù)。
(7)以二乙基亞硝胺誘癌時(shí),健脾藥物對(duì)誘癌過(guò)程有阻斷作用。還發(fā)現(xiàn)對(duì)誘癌中癌基因N-RAS的過(guò)量表達(dá),能使之接近正常。
(8)還發(fā)現(xiàn),脾虛小鼠,只有用健脾藥才能使之正常,并得以上結(jié)果。而清熱解毒藥,則使宿主更受損害,免疫功能更受抑制。
臨床實(shí)踐表明,偏用清熱解毒、破氣破血與瀉下之品,易誘發(fā)出血及肝昏迷。
總之,健脾理氣中藥對(duì)脾虛小鼠肝癌模型可提高免疫水平、保護(hù)肝功能、改善體內(nèi)代謝水平,對(duì)肝癌細(xì)胞也有一定影響;與放療、化療同用增效,并有助于阻斷癌變過(guò)程。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果均與臨床結(jié)果相仿。從實(shí)驗(yàn)角度證實(shí)了肝癌根本病機(jī)為脾虛,或者脾陽(yáng)虛。并宜用健脾藥物,不能應(yīng)用清熱解毒藥物治療。
(三)肝癌患者舌象與病機(jī)關(guān)系的研討
20世紀(jì)60年代,童國(guó)泉等發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌舌診特征-肝癭線,以后有關(guān)舌診的研究報(bào)道逐漸增多。唐辰龍等分析了100例肝癌舌質(zhì)與臨床的聯(lián)系時(shí)發(fā)現(xiàn),舌質(zhì)正常者多見(jiàn)于肝癌早期,肝功能相對(duì)穩(wěn)定,腫瘤范圍較小,合并肝硬化程度較輕,生存期較長(zhǎng),預(yù)后較好;紅瘀舌正相反。李乃民對(duì)肝癌患者舌象與病情的關(guān)系進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)以舌邊兩側(cè)青紫和絳紫舌居多,并結(jié)合舌之瘀斑瘀點(diǎn),條紋線隆起物及靜脈紆曲色變的多少和輕重,一定程度上可反映肝癌的病變程度。青紫舌或絳紫舌者,肝臟腫瘤多數(shù)大于5cm,且易在肝內(nèi)播散,手術(shù)切除率和和切除后AFP轉(zhuǎn)陰率低,易在短期內(nèi)再發(fā)腫瘤常致死亡;舌質(zhì)淡紅或僅舌邊紅赤者,肝瘤多數(shù)小于5cm,一般無(wú)肝內(nèi)播散,手術(shù)切除及術(shù)后AFP轉(zhuǎn)陰率高,術(shù)后再發(fā)時(shí)間長(zhǎng),且二次或三次手術(shù)機(jī)會(huì)亦多,其預(yù)后也較好。劉浩江等對(duì)103例原發(fā)性肝癌的舌象觀察表明,舌質(zhì)以紅絳為多,淡白次之,淡紅更次之,深紅較少,舌苔以白膩為多,黃膩次之,薄白更次之,薄黃較少。有學(xué)者指出青紫舌的病理因素可能與門靜脈瘀血,血漿粘度增高或微循環(huán)瘀滯等有關(guān)。從中醫(yī)角度來(lái)講,則是寒與血瘀的表現(xiàn)。肝癌早期,舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡白或淡紅,舌苔表現(xiàn)為薄白或白膩。寒與血瘀表現(xiàn)不明顯,隨著病情的發(fā)展,寒與血瘀則逐漸從舌象上表現(xiàn)出來(lái)。
舌質(zhì)青紫或紫絳,舌苔黃膩或薄黃。病情的發(fā)展與青紫舌表現(xiàn)程度呈正相關(guān)系。同樣經(jīng)我們的治療,病情好轉(zhuǎn),青紫舌現(xiàn)象亦減輕。對(duì)青紫舌等的表現(xiàn),中醫(yī)認(rèn)為是寒與血瘀,寒是根本,寒在此為陽(yáng)氣虛,陽(yáng)虛則寒,陽(yáng)虛則氣不行,氣不行則血瘀,所以我們應(yīng)用肝癌基本方加用溫陽(yáng)藥物,治療肝癌是正確的,并在臨床中取得了較好療效。我們?cè)趹?yīng)用中觀察到,應(yīng)用肝癌基本方加用溫陽(yáng)藥物的患者,其青紫舌現(xiàn)象較輕,病情減輕;如停用溫陽(yáng)藥物或應(yīng)用清熱解毒類藥物,患者青紫舌現(xiàn)象加重,病情加重;反之,好轉(zhuǎn)。觀察舌象的變化,成為我們臨床指導(dǎo)用藥的一項(xiàng)重要指標(biāo)(比如根據(jù)舌象變化,可調(diào)整我們溫陽(yáng)及活血藥物的種類及劑量),對(duì)臨床治療具有重要意義。
(四)專方驗(yàn)方
1.肝癌按癥瘕積聚論治 以疏肝活血類藥物為主組方,主要適用于氣滯血瘀,腫塊明顯者。浙江省中醫(yī)院以柴胡、茯苓、赤芍、白芍、茜草、當(dāng)歸、郁金、香附、蚤休、黃芩、莪術(shù)、瓜蔞、生鱉甲、虎杖、云南白藥等組方,治療19例肝癌,生存12年者5例,2~4年者2例,4~5年者1例,5年以上者6例,平均生存時(shí)間為17.4個(gè)月。
2.柴胡12g,陳皮10g,杭菊9g,當(dāng)歸9g,丹參10g,八月扎20g,紅花6g,茯苓12g,半枝蓮25g,三棱20g,虎杖30g,丹皮10g,蒲公英20g,龍葵20g,茵陳20g。氣虛加黨參、女貞子;陰虛加旱蓮草、生鱉甲、生龜甲、生地;肝痛加川楝子、乳香、沒(méi)藥;黃疸加梔子;腹脹加木香、厚樸;痞塊加白英;腹水加牽牛子、澤瀉、豬苓、半邊蓮、商陸。
3.莪術(shù)20g,九香蟲(chóng)20g,柴胡10g,山慈菇20g,皂角刺10g,蚤休15g,枳殼12g,劉寄奴15g,生牡蠣20g,鱉甲15g,木香10g,陳皮10g,丹參15g,黨參15g,肌膚黃疸重用茵陳蒿、板藍(lán)根;肝區(qū)痛劇者加乳香、沒(méi)藥、元胡、郁金、白屈菜、川楝子、蘇木、徐長(zhǎng)卿;機(jī)體衰竭者加白芍、生地、當(dāng)歸、鱉甲、丹皮、山藥、生黃芪、旱蓮草、女貞子。
4.夏枯草30g,石見(jiàn)穿15g,莪術(shù)30g,丹參30g,潞黨參15g,馬鞭草15g,蚤休30g,三棱15g,虎杖15g,土鱉蟲(chóng)15g。
加減:腹水加澤瀉、豬苓、車前子;肝區(qū)疼痛加元胡、降香、川楝子;低熱加地骨皮、銀柴胡、青蒿;高熱加寒水石、滑石、水牛角、生石膏。
(五)中成藥
1.腹復(fù)樂(lè) 由湖南中醫(yī)藥研究院潘敏求主任研制,主要成份是黨參、鱉甲、蚤休、沉香等多種中藥,有化瘀散結(jié)、理氣健脾、清熱解毒功能。對(duì)控制肝癌腫物、改善臨床癥狀取得良好療效,有效率達(dá)74.55%。
2.蟾龍粉 蟾酥10g,蜈蚣、兒茶各50g,白英、龍葵、山豆根、丹參、三七各500g。共為細(xì)末,每次1g口服,每日3次,用于肝癌熱結(jié)者。
3.復(fù)方木雞沖劑 由云芝提取物、廣豆根等組成,對(duì)甲胎蛋白持續(xù)低度陽(yáng)性者有轉(zhuǎn)陰作用,從而提示對(duì)肝癌有一定預(yù)防作用,并用于慢性乙肝及早中期原發(fā)性肝癌。該藥的成分中含有核桃皮,對(duì)提高細(xì)胞免疫功能作用明顯。
4.斑蝥制劑 關(guān)于斑蝥對(duì)肝癌的治療作用研究頗多、斑蝥劑型也較多,如斑蝥素片、羥基斑蝥胺片、復(fù)方斑蝥片、復(fù)方斑蝥素膠囊、斑蝥素注射液、羥基斑蝥胺注射液等。有些劑型屬于中藥西制,有效成分已被提純,廣泛應(yīng)用于臨床。
5.金龍膠囊 由鮮動(dòng)物中藥研制的專門抗癌制劑,讓鮮藥在抗癌中發(fā)揮作用。這是李健生教授在中藥應(yīng)用中的一大特色。中藥鮮用在加工、炮制、保存、制劑等方面都有獨(dú)到之處,在療效上也顯示了良好的作用。
6.蓮花片 主要成份是蚤休、半枝蓮、山慈菇、莪術(shù)、三七等。每片0.5g,每次6~8片,可連服數(shù)月至一年。該藥在各地應(yīng)用較久,適用于肝熱血瘀而正氣未衰的肝癌患者。
7.醒腦靜注射液 由郁金、冰片、桅子等成分組成。主要作用為清熱解毒,醒神退熱,涼血活血,行氣止痛。對(duì)發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肝昏迷、肝性腦病、中毒性腦病有一定作用。該藥在肝癌患者治療中應(yīng)用機(jī)會(huì)較多,例如癌性發(fā)熱、肝昏迷、凝血機(jī)制紊亂引起的出血、肝功能異常等均可試用本品,而且在腫瘤急診搶救中常可發(fā)揮作用。該藥有2/ml支、5ml/支、10ml/支等3種規(guī)格,可供肌內(nèi)及靜脈給藥。一般多用本品20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴,每日1~2次。尚未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。
8.蟾酥注射液 每次6ml,每日1次,靜脈注射。連用5天休息2天為一周期,4個(gè)周期為一療程。適用于膈下積聚之肝癌腫塊型。
9.鴉膽子注射液 每次4ml,每日1次,肌內(nèi)注射,30天為一療程。適用于肝癌黃疸者。
(六)針灸及穴位注射
主穴:百合、雙側(cè)胃區(qū)(頭部皮針)、內(nèi)關(guān)、三陰交。配穴:肝俞、腎俞、命門、阿是穴。將針刺入皮膚得氣后,將針輪流捻轉(zhuǎn)3次后即退針。穴位注射:取足三里、大椎、阿是穴,將20%~50%胎盤注射液2~4ml注入,每次可注射總量為10~16ml,每日或隔日一次,15次為一療程,休息3~5天,再開(kāi)始下一療程,并配合中醫(yī)辨證治療。
取穴曲池、下巨虛,兩側(cè)交替。每次每穴注射維生素K34ml,針刺深約2~3cm,略作提插,得氣注藥,危重者每日2~3次,于每天上午6~9時(shí)陽(yáng)陰經(jīng)開(kāi)穴時(shí)間作穴位注射,并配合其他治療,用于肝癌并發(fā)上消化道出血。
(七)外敷藥物治療
1.癌痛散 山柰、乳香、沒(méi)藥、大黃、梔子、白芷、黃芩各20g,小茴香、公丁香、赤芍、木香、黃柏各15g,蓖麻仁20粒。共研細(xì)末,加雞蛋清適量,和勻成糊狀,敷于散門穴,6~12小時(shí)換藥一次,配合內(nèi)服中藥湯劑。適用于肝癌疼痛者。
2.消腫止痛膏藥 龍膽草、鉛丹、冰片、公丁香、雄黃、細(xì)辛各15g,生南星20g,制乳沒(méi)、干蟾皮、密陀僧各30g,大黃、姜黃各50g,煅寒水石60g。各為細(xì)末,和勻。用時(shí)酌取藥粉調(diào)入凡士林內(nèi),攤于紗布上,貼敷肝塊部位,隔日一換。如局部出現(xiàn)丘疹或水皰則停止使用,待皮膚正常后再用。適用于腫塊疼痛者。
3.大黃、姜黃、黃柏、皮硝、芙蓉葉各50g,天花粉100g,雄黃30g,生南星、乳香、沒(méi)藥、冰片各20g。共研細(xì)末,和勻水調(diào)成厚糊狀,攤于油紙上,外敷肝區(qū)疼痛處,隔日一次。
其他外治藥方還有許多,可參考有關(guān)書(shū)籍。
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