五、甲狀腺癌治療

 

 一、中醫治療

           

（一）辨證分型治療

           

      1.氣滯血瘀型

            證候：頸前腫塊活動受限且質硬，胸悶氣憋，心煩易怒，頭痛目眩，舌質紫黯，脈弦數。

            治法：理氣化痰，散瘀破結。

            方藥：通氣散堅湯加減。黨參、當歸、天花粉、黃芩、貝母各15g，川芎、膽南星、炮山甲、海藻、莪術、丹參各12g,夏枯草、蜀羊泉、龍葵、丹參各20g,豬茯苓、石菖蒲各10g。或四海舒郁丸湯加減。

           

      2.痰凝毒聚型

            證候：頸前腫塊有時脹痛，咳嗽多痰，瘰疬叢生，舌質灰黯，苔厚膩，甚則筋骨疼痛，大便干，脈弦滑。

            治法：化痰軟堅，消癭解毒。

            方藥：海藻玉壺湯加減。海藻、夏枯草、海帶各15g，陳皮、川芎、黃藥子各12g,海浮石、海螵蛸、忍冬藤各12g，黃芩16g，黃連5g,黃芪20g，貓爪草10g。或用海藻解毒湯加減。

            

       3.肝氣郁滯型

            證候：頸前腫塊增大較快，常伴瘰疬叢生，咳唾黃痰，聲音嘶啞，咳喘面紅，有時腹瀉，小便黃，舌質紅絳，舌苔黃，脈滑數。

            治法：疏肝泄火，軟堅消癭。

            方藥：清肝蘆薈丸加減。川芎8g,當歸6g,熟地、蘆薈各10g,白芍15g,昆布、海蛤粉各12g,牙皂、青皮各10g,天花粉20g,瓜蔞、魚腥草各20g,紫河車、野菊花、土貝母各12g。或用龍膽瀉肝湯加減。

           

      4.心腎陰虛型

            證候：患者多為老年，或患地方性甲狀腺病多年，突然甲狀腺增大，聲音嘶啞，憋氣，吞咽困難。或因手術、放療、化療后而心腎陰虛。

            治法：滋陰補腎，養心安神。

            方藥：補心丹與都氣丸加減。天冬、麥冬、丹參、沙參、黨參各15g,柏子仁、棗仁、豬茯苓、山萸肉各12g,丹皮、澤瀉、熟地、山藥、女貞子、仙靈脾、旱蓮草各10g。有頭痛眩暈煩熱盜汗，腰膝酸軟等腎陰虛證候者，用鎮肝熄風湯加減。藥用：生牡蠣、生龜甲各15g，白芍、玄參、天麥冬、海蛤殼、夏枯草各20g,黃藥子10g。

           

（二）專方驗方

            1.五海丸 

            海螺、海蛤粉各20g，海藻、海螵蛸各15g，昆布、龍膽草、青木香各10g。共研細末，蜂蜜為丸，每丸6g。每次2丸，每日3次。用于各型甲狀腺癌。

            2.消平丹

            枳殼3g，郁金、火硝、仙鶴草各18g，五靈脂15g，制馬錢子12g，干漆6g。共為細末，水泛為丸。每次服1.5-6g，每日3次。對甲狀腺癌有效。

            3.消堅丸蜈蚣6條，全蝎30個，僵蠶、山甲珠、炙蜂房、皂角刺各9g，共為細末，煉蜜為丸。每次3g，每日3次。對甲狀腺癌有效。

           

（三）外敷藥物

        1.獨角蓮外敷鮮獨角蓮100g去皮，搗成糊狀，敷于腫瘤部位，上蓋玻璃紙，并固定。24小時更換一次。若為干獨角蓮，則研細末，溫水調服。

        2.黃藥子、生大黃各30g，全蝎、僵蠶、土鱉蟲各10g，蚤休15g，明礬5g，蜈蚣5條。研細末，用醋、酒各一半調敷，保持濕潤，每料用3日，7次為一療程。

           

（四）飲食調養

        1.蛤肉帶殼60g，紫菜30g。水煮熟后，吃肉吃菜喝湯。每日1劑，連服1個月為一療程，休息7天。可連用3個療程。

        2.海麻雀或海蛇各30g，煲瘦肉100-150g，每日1次。

        3.白匣根、煙茜根各30g，煲瘦肉100g，每日1次，或與中藥湯劑交替應用。對甲狀腺癌有效。

        4.小麥粉和鮮艾葉揉和成餅，蒸熟后內服，每日1個。用于甲狀腺癌有效。

        5.甲狀腺癌術后或放、化療后，多見氣血兩虛，或陰虛肝旺之證，故可配合下列藥粥或藥膳：①首烏粥：首烏60g，煎取濃汁去渣，入粳米60g煮粥，早晚分服。②山藥粥；鮮山藥100g（可干者50g）切碎與粳米60g煮粥，早晚食用。③百合粥：干百合30g(或鮮百合60g)加冰糖適量與粳米60g煮粥，早晚分服。④清蒸甲魚：甲魚一只去內臟，加酒、醬油、姜片等佐料，上籠蒸熟。食肉、喝湯。⑤清蒸黃鱔：黃鱔半斤，去內臟切段，鹽適量，黃酒15g,水適量，上籠清蒸，食肉飲汁。

           

二、手術治療

           

       手術治療是甲狀腺癌的首選治療方法。一旦確診，只要條件許可，就應徹底清除原發灶和轉移灶，以防轉移和復發，從而達到治愈的目的。這是甲狀腺癌手術治療的基本原則。但由于癌腫病期有早晚之不同，故手術的范圍亦應有別。手術時既須徹底（不造成癌細胞遺留和擴散），同時又必須安全（不危及生命，也不造成不必要的傷殘）。要根據甲狀腺癌的病理分型和臨床分期以及病人的年齡、性別來決定手術方式。

           

（一）手術切除適應證

            1.通過病史、體重及各種影像學檢查或細胞組織學檢查確診為甲狀腺癌者。

            2.全身情況尚好，無明顯手術禁忌證，無心肺等重要臟器病變，無遠處轉移。

            3.有時雖然淋巴結轉移灶很廣泛,但癌腫仍局限在淋巴結包膜內,活動度尚好,也可用手術徹底清除。

          

（二）手術方法

           

      1.甲狀腺乳頭狀腺癌或濾泡狀腺癌的手術治療程

           

       對于在臨床上診斷為孤立性甲狀腺內結節，不能肯定為甲狀腺癌的病人，若同位素掃描提示囊內有單發的、無功能性、實性或囊實性結節，經3個月TSH抑制治療后腫物不見縮小，則行患側甲狀腺全葉切除。若儀作側葉切除或甲狀腺腫物單純剝除術，則將增加近1/5的復生率和病死率，這樣的病人若行二次手術，則病殘率會相對增加。

           

      Ⅰ期癌：甲狀腺內小結節，尤其是青少年患者，或發現不久的孤立性結節，都必須立即予以切除，行患側葉全切加峽部切除即可獲得很滿意的療效。食管氣管溝內的淋巴結也應適當清除。對包膜內癌不伴有淋巴結腫大者，一般認為無需作預防性頸淋巴結清除，因為并不能因此而改變預后，但若患者在兒童期曾有頸部X線照射史，則應加對側甲狀腺次全切為妥。臨床實踐表明，待發現有淋巴結轉移時再行手術清掃并不影響預后。但要強調術后隨訪的重要性，然而對邊遠山區或農村的患者缺乏隨訪條件的應區別對待。

           

       Ⅱ期癌：宜作患側葉全切加對側葉的次全切或近全切除，以求能提高治愈率而不增加傷殘率。若在術前或術中發現同側頸淋巴結腫大，應行保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經的改良頸淋巴結清掃術，不作頦下、頦下三角淋巴結清掃，因為這二組淋巴結僅在癌晚期才累及。一旦淋巴結呈團狀，頸內靜脈須切除，但應避免在一次手術中同時切除雙側頸內靜脈，尤其對于一些淋巴結固定且融合成團的病人，這種病例往往只能獲得姑息治療的效果。

           

       Ⅲ期癌：手術切除應更徹底，包括患側甲狀腺葉的全切除和對側的次全切除，再加同側的正規頸清掃（連同頸內靜脈和胸鎖乳突肌的整塊切除）和對側的簡化頸清掃。該期病例經過上述處理，仍有相當一部分能長期存活。Klapp等1967年報道有97例患者手術并不徹底，但83%仍存活達10年以上。因此對于Ⅲ期乳頭狀癌（或濾泡狀癌）也應立信心，堅決予以根治治療。雖然對濾泡狀癌一般不主張作預防性頸清掃術，但有頸淋巴結腫大轉移時一定同時有血行播散，故仍宜作甲狀腺全切加頸部根治性清掃術，其主要目的在于術后對可能發生的遠端轉移施行放射性碘治療打下基礎。

           

       2.髓樣癌（MTC）的手術治療

           

        甲狀腺髓樣癌對化療和放療均不敏感，徹底手術治療仍是行之有效的方法，不少病人可因此治愈。MTC主要特點是淋巴結轉移出現早，并常有局部浸潤。直徑2cm以上的MTC，雖無明顯眼可見的淋巴結，但隱匿性淋巴結轉移率可高達50%，因此多主張手范圍應大。單純性MTC宜行甲狀腺全切除加頸淋巴結清掃術，但對散發性MTC也可根據探查情況行患側腺葉加峽部切除術，如對有病灶存在也作甲狀腺全切除。采取傳統性或功能性頸清掃術，須視病灶及淋巴結浸潤和轉移程度而定。手術前已明確MTC診斷的患者，應尋找是否同時存在嗜鉻細胞瘤或甲狀旁腺瘤。若同時存在嗜鉻細胞瘤宜在甲狀腺手術前予以切除，否則甲狀腺手術時可引起繼發性致死性高血壓。嗜鉻細胞瘤手術切除前兩周，應給予α-腎上腺素性阻滯劑，因芐胺唑啉（酚妥拉明）作用短暫，只作緊急時對抗，不宜作術前準備。

           

       3.未分化癌的手術治療

           

       甲狀腺未分化癌高度惡性，進展快，存活期短，一經確認有條件者應立即行全頸的大野放射治療，侍癌腫縮小或退化后，再作甲狀腺全切除加同側頸淋巴結清掃，手術后再作補充放療，同時用阿霉素、甲氨蝶呤及環磷酰胺化療。過去國內報道，強調以手術為主的綜合治療，早期病灶小（腺內型）行腺葉切除，如病變累及峽部或對側時，應作全甲狀腺切除，術后宜行局部補充放療。強調局部切除的徹底性，將已受損的組織盡可能切除，對于淋巴轉移時應作全頸根治術，可望提高甲狀腺未分化癌的生存率。

           

三、放射治療

           

       放射治療是甲狀腺癌的一種重要的輔助治療手段。分外放射和內放射，各有其治療的指證，要根據病理類型和手術情況選擇應用。

          

      1.外放射

           

       各種類型的甲狀腺癌對放射線的敏感性差異很大，幾乎與甲狀腺癌的分化程度成反比，分化越好敏感性越差，分化越差敏感性越高。所以甲狀腺未分化癌放療效果最好。因此未分化癌的治療主要是放射治療，而手術僅為輔助治療措施，偶爾有少數早期病例可以接受手術治療，但為了提高療效減少復發的機會，術后還應常規用術前放療然后再手術。未分化癌的放射治療短期效果是十分滿意的，原發灶明顯縮小，使壓迫解除，疼痛消失，不過緩解期較短，為3-6個月，最后仍可能死于遠處轉移。放療雖然不能挽救其生命，但能解除痙攣，改善生存質量，仍不失為一種良好的姑息性治療手段。分化性腺癌對放射線不敏感，所以一般不以放療作為手術前、后的輔助治療措施。但如果手術時有小區域癌細胞殘留，術后局部補充放療，效果仍然是很好的。濾泡狀癌對放射線也不敏感，但對骨轉移灶進行放療有明顯的止痛效果。

           

      2.內放射

           

      很多分化性甲狀腺癌具有吸碘功能，放射性高度濃集于腫瘤組織中，可起內放射作用，而對周圍組織放射損害很小，很多文獻都把乳頭狀癌和濾泡癌放在一起考慮，特別是兩者的轉移灶都可能吸取131I,從理論上講濾泡狀癌更有吸碘功能.總之,對那些復發或遠處轉移而又不能手術切除的病灶,只要腫瘤內含有功能性的濾泡能顯示出吸碘功能,就可以用放射性碘治療,近年來有人把131I治療用為對分化性甲狀腺癌的一種常規輔助治療措施,從而提高了療效.

           

四、化學治療

           

       化療對甲狀腺癌的效果很不理想。主要用于分化差或未分化癌術后的輔助治療，及不能手術或遠處轉移和術后局部復發迅速惡化的晚期的姑息性治療。

            1.PA方案

            DDP 40mg/m2,靜脈注射；

            ADM 60mg/m2,靜脈注射；

            每3周一次。緩解率達83%。

            2.FMA方案

            5-FU 500mg/m2，靜脈注射，第1、8日；

            MMC 40mg/m2,靜脈注射，第1、8日；

            ADM 30mg/m2，靜脈注射，第3、14日。

            每5周重復一次。緩解率為32%。

           

五、內分泌治療

           

       絕大多數甲狀腺分化癌屬于激素依賴性腫瘤，其發生發展與促甲狀腺素（TSH）有關。當失去TSH刺激后，腫瘤可生長緩慢或停止，一些微小癌灶，癌前期細胞甚至完全消失。而一些促使TSH分泌增高的因素，均可使病情惡性。這一理論已為大量動物實驗及臨床實踐所證實，并為甲狀腺癌的內分泌治療提供了理論基礎。

           

        內分泌治療甲狀腺分化癌有肯定的臨床治療效果，可使復發率及轉移率下降，并提高病人生存率。臨床上常用甲狀腺（干片）80～120mg/日，終身服用，也可用為甲狀腺癌術后的長期替代療法。有人認為，內分泌治療也可用于兒童甲狀腺癌術后輔助治療，常用潑尼松10～30mg/日，口服。