五、甲狀腺癌治療

 

 一、中醫(yī)治療

           

（一）辨證分型治療

           

      1.氣滯血瘀型

            證候：頸前腫塊活動(dòng)受限且質(zhì)硬，胸悶氣憋，心煩易怒，頭痛目眩，舌質(zhì)紫黯，脈弦數(shù)。

            治法：理氣化痰，散瘀破結(jié)。

            方藥：通氣散堅(jiān)湯加減。黨參、當(dāng)歸、天花粉、黃芩、貝母各15g，川芎、膽南星、炮山甲、海藻、莪術(shù)、丹參各12g,夏枯草、蜀羊泉、龍葵、丹參各20g,豬茯苓、石菖蒲各10g。或四海舒郁丸湯加減。

           

      2.痰凝毒聚型

            證候：頸前腫塊有時(shí)脹痛，咳嗽多痰，瘰疬叢生，舌質(zhì)灰黯，苔厚膩，甚則筋骨疼痛，大便干，脈弦滑。

            治法：化痰軟堅(jiān)，消癭解毒。

            方藥：海藻玉壺湯加減。海藻、夏枯草、海帶各15g，陳皮、川芎、黃藥子各12g,海浮石、海螵蛸、忍冬藤各12g，黃芩16g，黃連5g,黃芪20g，貓爪草10g。或用海藻解毒湯加減。

            

       3.肝氣郁滯型

            證候：頸前腫塊增大較快，常伴瘰疬叢生，咳唾黃痰，聲音嘶啞，咳喘面紅，有時(shí)腹瀉，小便黃，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃，脈滑數(shù)。

            治法：疏肝泄火，軟堅(jiān)消癭。

            方藥：清肝蘆薈丸加減。川芎8g,當(dāng)歸6g,熟地、蘆薈各10g,白芍15g,昆布、海蛤粉各12g,牙皂、青皮各10g,天花粉20g,瓜蔞、魚(yú)腥草各20g,紫河車、野菊花、土貝母各12g。或用龍膽瀉肝湯加減。

           

      4.心腎陰虛型

            證候：患者多為老年，或患地方性甲狀腺病多年，突然甲狀腺增大，聲音嘶啞，憋氣，吞咽困難。或因手術(shù)、放療、化療后而心腎陰虛。

            治法：滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)心安神。

            方藥：補(bǔ)心丹與都?xì)馔杓訙p。天冬、麥冬、丹參、沙參、黨參各15g,柏子仁、棗仁、豬茯苓、山萸肉各12g,丹皮、澤瀉、熟地、山藥、女貞子、仙靈脾、旱蓮草各10g。有頭痛眩暈煩熱盜汗，腰膝酸軟等腎陰虛證候者，用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。藥用：生牡蠣、生龜甲各15g，白芍、玄參、天麥冬、海蛤殼、夏枯草各20g,黃藥子10g。

           

（二）專方驗(yàn)方

            1.五海丸 

            海螺、海蛤粉各20g，海藻、海螵蛸各15g，昆布、龍膽草、青木香各10g。共研細(xì)末，蜂蜜為丸，每丸6g。每次2丸，每日3次。用于各型甲狀腺癌。

            2.消平丹

            枳殼3g，郁金、火硝、仙鶴草各18g，五靈脂15g，制馬錢子12g，干漆6g。共為細(xì)末，水泛為丸。每次服1.5-6g，每日3次。對(duì)甲狀腺癌有效。

            3.消堅(jiān)丸蜈蚣6條，全蝎30個(gè)，僵蠶、山甲珠、炙蜂房、皂角刺各9g，共為細(xì)末，煉蜜為丸。每次3g，每日3次。對(duì)甲狀腺癌有效。

           

（三）外敷藥物

        1.獨(dú)角蓮?fù)夥篚r獨(dú)角蓮100g去皮，搗成糊狀，敷于腫瘤部位，上蓋玻璃紙，并固定。24小時(shí)更換一次。若為干獨(dú)角蓮，則研細(xì)末，溫水調(diào)服。

        2.黃藥子、生大黃各30g，全蝎、僵蠶、土鱉蟲(chóng)各10g，蚤休15g，明礬5g，蜈蚣5條。研細(xì)末，用醋、酒各一半調(diào)敷，保持濕潤(rùn)，每料用3日，7次為一療程。

           

（四）飲食調(diào)養(yǎng)

        1.蛤肉帶殼60g，紫菜30g。水煮熟后，吃肉吃菜喝湯。每日1劑，連服1個(gè)月為一療程，休息7天。可連用3個(gè)療程。

        2.海麻雀或海蛇各30g，煲瘦肉100-150g，每日1次。

        3.白匣根、煙茜根各30g，煲瘦肉100g，每日1次，或與中藥湯劑交替應(yīng)用。對(duì)甲狀腺癌有效。

        4.小麥粉和鮮艾葉揉和成餅，蒸熟后內(nèi)服，每日1個(gè)。用于甲狀腺癌有效。

        5.甲狀腺癌術(shù)后或放、化療后，多見(jiàn)氣血兩虛，或陰虛肝旺之證，故可配合下列藥粥或藥膳：①首烏粥：首烏60g，煎取濃汁去渣，入粳米60g煮粥，早晚分服。②山藥粥；鮮山藥100g（可干者50g）切碎與粳米60g煮粥，早晚食用。③百合粥：干百合30g(或鮮百合60g)加冰糖適量與粳米60g煮粥，早晚分服。④清蒸甲魚(yú)：甲魚(yú)一只去內(nèi)臟，加酒、醬油、姜片等佐料，上籠蒸熟。食肉、喝湯。⑤清蒸黃鱔：黃鱔半斤，去內(nèi)臟切段，鹽適量，黃酒15g,水適量，上籠清蒸，食肉飲汁。

           

二、手術(shù)治療

           

       手術(shù)治療是甲狀腺癌的首選治療方法。一旦確診，只要條件許可，就應(yīng)徹底清除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，以防轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，從而達(dá)到治愈的目的。這是甲狀腺癌手術(shù)治療的基本原則。但由于癌腫病期有早晚之不同，故手術(shù)的范圍亦應(yīng)有別。手術(shù)時(shí)既須徹底（不造成癌細(xì)胞遺留和擴(kuò)散），同時(shí)又必須安全（不危及生命，也不造成不必要的傷殘）。要根據(jù)甲狀腺癌的病理分型和臨床分期以及病人的年齡、性別來(lái)決定手術(shù)方式。

           

（一）手術(shù)切除適應(yīng)證

            1.通過(guò)病史、體重及各種影像學(xué)檢查或細(xì)胞組織學(xué)檢查確診為甲狀腺癌者。

            2.全身情況尚好，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，無(wú)心肺等重要臟器病變，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

            3.有時(shí)雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶很廣泛,但癌腫仍局限在淋巴結(jié)包膜內(nèi),活動(dòng)度尚好,也可用手術(shù)徹底清除。

          

（二）手術(shù)方法

           

      1.甲狀腺乳頭狀腺癌或?yàn)V泡狀腺癌的手術(shù)治療程

           

       對(duì)于在臨床上診斷為孤立性甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，不能肯定為甲狀腺癌的病人，若同位素掃描提示囊內(nèi)有單發(fā)的、無(wú)功能性、實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，經(jīng)3個(gè)月TSH抑制治療后腫物不見(jiàn)縮小，則行患側(cè)甲狀腺全葉切除。若儀作側(cè)葉切除或甲狀腺腫物單純剝除術(shù)，則將增加近1/5的復(fù)生率和病死率，這樣的病人若行二次手術(shù)，則病殘率會(huì)相對(duì)增加。

           

      Ⅰ期癌：甲狀腺內(nèi)小結(jié)節(jié)，尤其是青少年患者，或發(fā)現(xiàn)不久的孤立性結(jié)節(jié)，都必須立即予以切除，行患側(cè)葉全切加峽部切除即可獲得很滿意的療效。食管氣管溝內(nèi)的淋巴結(jié)也應(yīng)適當(dāng)清除。對(duì)包膜內(nèi)癌不伴有淋巴結(jié)腫大者，一般認(rèn)為無(wú)需作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除，因?yàn)椴⒉荒芤虼硕�改變預(yù)后，但若患者在兒童期曾有頸部X線照射史，則應(yīng)加對(duì)側(cè)甲狀腺次全切為妥。臨床實(shí)踐表明，待發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行手術(shù)清掃并不影響預(yù)后。但要強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪的重要性，然而對(duì)邊遠(yuǎn)山區(qū)或農(nóng)村的患者缺乏隨訪條件的應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

           

       Ⅱ期癌：宜作患側(cè)葉全切加對(duì)側(cè)葉的次全切或近全切除，以求能提高治愈率而不增加傷殘率。若在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，應(yīng)行保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，不作頦下、頦下三角淋巴結(jié)清掃，因?yàn)檫@二組淋巴結(jié)僅在癌晚期才累及。一旦淋巴結(jié)呈團(tuán)狀，頸內(nèi)靜脈須切除，但應(yīng)避免在一次手術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，尤其對(duì)于一些淋巴結(jié)固定且融合成團(tuán)的病人，這種病例往往只能獲得姑息治療的效果。

           

       Ⅲ期癌：手術(shù)切除應(yīng)更徹底，包括患側(cè)甲狀腺葉的全切除和對(duì)側(cè)的次全切除，再加同側(cè)的正規(guī)頸清掃（連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌的整塊切除）和對(duì)側(cè)的簡(jiǎn)化頸清掃。該期病例經(jīng)過(guò)上述處理，仍有相當(dāng)一部分能長(zhǎng)期存活。Klapp等1967年報(bào)道有97例患者手術(shù)并不徹底，但83%仍存活達(dá)10年以上。因此對(duì)于Ⅲ期乳頭狀癌（或?yàn)V泡狀癌）也應(yīng)立信心，堅(jiān)決予以根治治療。雖然對(duì)濾泡狀癌一般不主張作預(yù)防性頸清掃術(shù)，但有頸淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移時(shí)一定同時(shí)有血行播散，故仍宜作甲狀腺全切加頸部根治性清掃術(shù)，其主要目的在于術(shù)后對(duì)可能發(fā)生的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移施行放射性碘治療打下基礎(chǔ)。

           

       2.髓樣癌（MTC）的手術(shù)治療

           

        甲狀腺髓樣癌對(duì)化療和放療均不敏感，徹底手術(shù)治療仍是行之有效的方法，不少病人可因此治愈。MTC主要特點(diǎn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，并常有局部浸潤(rùn)。直徑2cm以上的MTC，雖無(wú)明顯眼可見(jiàn)的淋巴結(jié)，但隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)50%，因此多主張手范圍應(yīng)大。單純性MTC宜行甲狀腺全切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)散發(fā)性MTC也可根據(jù)探查情況行患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)，如對(duì)有病灶存在也作甲狀腺全切除。采取傳統(tǒng)性或功能性頸清掃術(shù)，須視病灶及淋巴結(jié)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移程度而定。手術(shù)前已明確MTC診斷的患者，應(yīng)尋找是否同時(shí)存在嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺瘤。若同時(shí)存在嗜鉻細(xì)胞瘤宜在甲狀腺手術(shù)前予以切除，否則甲狀腺手術(shù)時(shí)可引起繼發(fā)性致死性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除前兩周，應(yīng)給予α-腎上腺素性阻滯劑，因芐胺唑啉（酚妥拉明）作用短暫，只作緊急時(shí)對(duì)抗，不宜作術(shù)前準(zhǔn)備。

           

       3.未分化癌的手術(shù)治療

           

       甲狀腺未分化癌高度惡性，進(jìn)展快，存活期短，一經(jīng)確認(rèn)有條件者應(yīng)立即行全頸的大野放射治療，侍癌腫縮小或退化后，再作甲狀腺全切除加同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，手術(shù)后再作補(bǔ)充放療，同時(shí)用阿霉素、甲氨蝶呤及環(huán)磷酰胺化療。過(guò)去國(guó)內(nèi)報(bào)道，強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，早期病灶小（腺內(nèi)型）行腺葉切除，如病變累及峽部或?qū)��?cè)時(shí)，應(yīng)作全甲狀腺切除，術(shù)后宜行局部補(bǔ)充放療。強(qiáng)調(diào)局部切除的徹底性，將已受損的組織盡可能切除，對(duì)于淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)作全頸根治術(shù)，可望提高甲狀腺未分化癌的生存率。

           

三、放射治療

           

       放射治療是甲狀腺癌的一種重要的輔助治療手段。分外放射和內(nèi)放射，各有其治療的指證，要根據(jù)病理類型和手術(shù)情況選擇應(yīng)用。

          

      1.外放射

           

       各種類型的甲狀腺癌對(duì)放射線的敏感性差異很大，幾乎與甲狀腺癌的分化程度成反比，分化越好敏感性越差，分化越差敏感性越高。所以甲狀腺未分化癌放療效果最好。因此未分化癌的治療主要是放射治療，而手術(shù)僅為輔助治療措施，偶爾有少數(shù)早期病例可以接受手術(shù)治療，但為了提高療效減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，術(shù)后還應(yīng)常規(guī)用術(shù)前放療然后再手術(shù)。未分化癌的放射治療短期效果是十分滿意的，原發(fā)灶明顯縮小，使壓迫解除，疼痛消失，不過(guò)緩解期較短，為3-6個(gè)月，最后仍可能死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。放療雖然不能挽救其生命，但能解除痙攣，改善生存質(zhì)量，仍不失為一種良好的姑息性治療手段。分化性腺癌對(duì)放射線不敏感，所以一般不以放療作為手術(shù)前、后的輔助治療措施。但如果手術(shù)時(shí)有小區(qū)域癌細(xì)胞殘留，術(shù)后局部補(bǔ)充放療，效果仍然是很好的。濾泡狀癌對(duì)放射線也不敏感，但對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行放療有明顯的止痛效果。

           

      2.內(nèi)放射

           

      很多分化性甲狀腺癌具有吸碘功能，放射性高度濃集于腫瘤組織中，可起內(nèi)放射作用，而對(duì)周圍組織放射損害很小，很多文獻(xiàn)都把乳頭狀癌和濾泡癌放在一起考慮，特別是兩者的轉(zhuǎn)移灶都可能吸取131I,從理論上講濾泡狀癌更有吸碘功能.總之,對(duì)那些復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不能手術(shù)切除的病灶,只要腫瘤內(nèi)含有功能性的濾泡能顯示出吸碘功能,就可以用放射性碘治療,近年來(lái)有人把131I治療用為對(duì)分化性甲狀腺癌的一種常規(guī)輔助治療措施,從而提高了療效.

           

四、化學(xué)治療

           

       化療對(duì)甲狀腺癌的效果很不理想。主要用于分化差或未分化癌術(shù)后的輔助治療，及不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后局部復(fù)發(fā)迅速惡化的晚期的姑息性治療。

            1.PA方案

            DDP 40mg/m2,靜脈注射；

            ADM 60mg/m2,靜脈注射；

            每3周一次。緩解率達(dá)83%。

            2.FMA方案

            5-FU 500mg/m2，靜脈注射，第1、8日；

            MMC 40mg/m2,靜脈注射，第1、8日；

            ADM 30mg/m2，靜脈注射，第3、14日。

            每5周重復(fù)一次。緩解率為32%。

           

五、內(nèi)分泌治療

           

       絕大多數(shù)甲狀腺分化癌屬于激素依賴性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與促甲狀腺素（TSH）有關(guān)。當(dāng)失去TSH刺激后，腫瘤可生長(zhǎng)緩慢或停止，一些微小癌灶，癌前期細(xì)胞甚至完全消失。而一些促使TSH分泌增高的因素，均可使病情惡性。這一理論已為大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐所證實(shí)，并為甲狀腺癌的內(nèi)分泌治療提供了理論基礎(chǔ)。

           

        內(nèi)分泌治療甲狀腺分化癌有肯定的臨床治療效果，可使復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率下降，并提高病人生存率。臨床上常用甲狀腺（干片）80～120mg/日，終身服用，也可用為甲狀腺癌術(shù)后的長(zhǎng)期替代療法。有人認(rèn)為，內(nèi)分泌治療也可用于兒童甲狀腺癌術(shù)后輔助治療，常用潑尼松10～30mg/日，口服。