六、腦瘤治療

         

一、基本治療方案

           

     自19世紀末神經外科發展以來，手術曾被認為是治療腦疚瘤的惟一方法。由于醫學科學技術的發展，顱內腫瘤的綜合性研究取得了很大進展，放射線、化學、熱能、光敏、中醫藥等療法不斷取得成效，使治療提高新水平。

            

二、中醫治療

           

（-）辨病治療

          

      江西中醫學院附屬醫院陳茂梧先生應用腦瘤合劑為基本方，隨病加減，取效甚好。

           

      腦腫瘤合劑：牛尾草40g，鹿茸草30g，天葵子20g，陰地蕨30g,葛根30g，僵蠶15g，川紅花10g，鐵掃帚30g，珍珠粉1瓶（0.6g裝,吞服）。

           

       腦動脈瘤加川芎、白芍；腦靜脈瘤加升麻、金銀花；腦垂體瘤加花椒；腦膠質瘤加薏苡仁、制附片；腦膜瘤加玳瑁粉、煅石決明；腦外傷加王不留行、田七粉（沖服）；癲癇狀發作加積實、半夏、赤石脂；吞咽困難加威靈仙、僵蠶等。

 

           

（二）辨證分型治療

           

      腦瘤可分早期、中期和晚期。早期患者，腫瘤尚小，正氣尚盛，瘀毒不深，多采用以攻為主，或大攻小補，或先攻后調；中期，腦瘤發展到一定程度，正氣亦傷，但正邪相爭處于"勢均力敵"階段，宜攻補并重；晚期，腫瘤已增至嚴重階段，正虛邪盛，患者不任攻伐，當扶正為主，少佐祛邪抗瘤藥。

           

1．痰毒凝聚型

      

      主證：頭痛頭暈，肢體麻木，身重倦怠，舌強語蹇，惡心嘔吐，視物模糊，痰多胸悶，舌胖有齒痕，苔白厚膩，脈滑或弦細。

           

      治法：化痰散結，解毒開竅。

           

      方藥：滌痰湯加味。膽南星10g，清半夏10g，枳實10g，竹茹10g，陳皮10g，白術10g，云苓30g，石菖莆15g，全蝎5g，蜈蚣2條，山慈菇15g，徐長卿20g。

           

2．氣血郁結型

           

       主證：頭痛頭脹，面色晦黯，視物模糊，口唇青紫，舌質紫黯或有瘀斑，脈細澀或弦。

           

       治法：活血化瘀，散結開竅。

           

       方藥：通竅活血湯加味。桃仁10g,紅花10g,赤芍10g，地龍10g，川芎10g，白芷30g，蟬蛻5g，白蒺藜10g，全蝎10g，王不留行15g，麝香0.2g(絹包入藥,每包煎3次)。

           

3.肝風內動型

           

       主證:頭痛頭暈,耳鳴目眩,煩躁易怒,抽搐震顫,舌強失語,昏迷項強,惡心嘔吐,舌紅少苔,脈弦細而數。

           

       治法：滋陰潛陽，熄風清熱。

           

       方藥：杞菊地黃丸加味。枸杞子10g，杭菊花10g，熟地黃15g，山萸肉10g，澤瀉15g，丹皮10g，云苓10g，女貞子15g，生牡蠣15g，夏枯草15g，珍珠粉1瓶（0.6g裝,沖服）,僵蠶10g,懷牛膝30g,白花蛇舌草15g。

           

4.肝膽實熱型

           

       主證：頭痛頭脹，如錐如裂，嘔吐如噴，便干溲赤，，舌黯紅或絳紅，苔黃，脈弦數。

           

       治法：清熱泄火，解毒通腑。

           

       方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草5g，黃芩10g，桅子10g，生地10g，赤芍10g，芒硝5g，石決明15g，白花蛇舌草30g，苦地茶5g。

           

5.脾腎陽虛，肝血不足型

           

      主證：頭暈目眩，耳鳴耳聾，視力障礙，腰膝酸軟，形寒肢冷，氣短懶言，溲清便溏，或咽干口渴，顴紅盜汗，五心煩熱，脈沉細無力。

           

      治法：偏陽虛者溫補脾腎、補腦填髓；偏血虧者健脾補腎養肝、補腦安神。

           

      方藥：地黃飲子加減。生地30g,山萸肉10g，石斛10g ，麥冬10g ，五味子5g ，石菖蒲15g ，肉蓯蓉30g ，巴戟天10g ，肉桂5g ，遠志10g ，茯苓15 g，炮附子10g ，生姜5g ，大棗5枚，薄荷3g。

           

       偏陽虛者去石斛，麥冬，加仙靈脾10g，山藥15g，偏血虧者去附子，肉桂，巴戟天，加桑寄生30g，當歸10g，生黃芪15g.

           

       以上各行如顱內壓增高癥較明顯，可加大利尿逐水藥，如白茅根，車前草，木通，頭痛明顯加元胡，莪術等。

           

（三）單方驗方

           

       1．魔芋30g，每日水煎服，20帖為一療程。

        

       2．蛇六谷30g，蒼耳子30g，貫眾30g，蒲黃根20g，七葉一枝花20g，先將蛇六谷煮2小時，再加其他藥同煮，濾取清汁，飲服。

    

       3．仙腦方魚腦石10g，石決明15g，生牡蠣15g，蜂房10g，蟬蛻5g，威靈仙15g，全蝎10g。對腦瘤頭痛有效。

    

       4．蠶菊湯  生石決明30g，僵蠶10g，地龍10g，蟬蛻5g，木賊10g，生鱉甲10g，蜂房10g，牡蠣30g，絲瓜絡10g，全蝎5g，晚蠶砂10g，甘菊花10g。此方對于腦瘤頭痛劇烈，嘔吐，視力減退者有效。

           

(四)中成藥

      

      1.西黃丸每次服3g,每日2次。具有清熱化痰、化瘀通竅、散結止痛之效。用于腦瘤頭痛，煩躁發熱，嘔惡，神昏脈數者。

      

      2.牛黃清心丸每丸6g。每次1丸。每日3次。

      

      3.消栓再造丸每丸重9g。每次1-3次，每日2次，1個月一療程。對辨證屬瘀血內阻者具活血止痛開竅之功。

       

     4.龜鹿寧神丸 每丸重5.6g。每次1丸，每日2次，溫開水送服。對于腦瘤術后，或放化療后面色萎黃，體倦納呆，腰酸頭暈者，具補腎益心，養肝健脾之功效。

      

     5.千金化痰丸每次6g,每日2-3次，溫水送服。

           

（五）針炙治療

      

      針刺穴位止痛目前在腦瘤治療僅限于應急。

      

      1.點刺法  點刺太陽出血，對顱高壓頭痛有較好的療效。方法：取兩側太陽穴，選用75%乙醇消毒，繼之取消消毒過的三棱針對準太陽穴迅速刺入半分或一分，然后迅速退出，以出血為度。出血后不要按閉針孔，待停片刻后，用干棉球擦凈輕按針孔即可。

        

      2.體針法 取太陽、風池、百合、上星、合谷。每次選2-3個穴，中等刺激，留針15分鐘，可收到迅速止痛之功效。

           

（六）外治法

           

      1.三生飲外敷 生南星10g,生白附子10g,生烏頭10g,共為細末，用蔥白連須7棵，生姜15g切碎搗如泥，入藥末合勻，用白布包好放籠上蒸透，然后用手拍成薄餅狀，貼敷在痛處。

           

      2.圣麝散外敷  防風10g,藜蘆10g,瓜蒂10g,麝香1.5g。上藥共研細末，水調糊狀，貼腦瘤部位，3天更換一次，對小兒腦瘤或腦瘤術后頭痛效果較好。

           

      3.金剪刀外敷   將鮮金剪刀30g用清水洗凈，加少量食鹽，用木棒搗爛成泥，敷于頭部腫瘤處，藥厚2mm。貼敷24-36小時，可使頭痛、嘔吐等癥狀緩解。若局部灼痛發皰，作一般消毒處理無妨。

           

      4.姜辛散吸入   細辛10g，高良姜10g，川芎10g，白芷20g。共研細粉，貯瓶中備用。左側頭痛用手指沾少許藥放在右鼻孔中，右側頭痛則放在左鼻孔中，全頭痛則兩鼻孔均放入少許藥粉。一般15-20分鐘后頭痛緩解。此法可反復使用。

           

      5.藥枕  白蚤休、浙貝母、黃藥子、蒲公英、莪術各100g，研末，用布袋裝作枕頭。另用冰片100g、麝香1g研勻，制成小藥袋，一并放入藥枕中，令患者枕頭部。

          

 三、手術治療

           

（一）手術適應癥

           

      手術是顱內腫瘤最常用也是最為有效的治療手段。凡生長于可以用手術摘除部位的腫瘤，均應首先考慮手術治療。對有腦疝癥狀的病例，手術應作為緊急措施。

           

（二）手術選擇

           

      1.腫瘤切除手術 ：切除術是最基本最有效的治療方法，包括全切除和部分切除。腫瘤的切除應在不引起嚴重病殘的情況下力爭做到完全切除或切除得越徹底越好。但由于部分腫瘤浸潤性彌漫性生長而無明確境界，或腫瘤部位深在或影響重要功能區等，手術常難以全切除，僅能次全（90%以上）、大部（60%）或部分切除。

           

      隨著影像學的發展，腫瘤常能早期得到診斷；并使定位更加準確。由于顯微技術的應用，使腦膜瘤、聽神經瘤等良性腫瘤全切除率不斷提高，死亡率由原來的10%左右降至3%以下；對腦干、顱底等重要功能區腫瘤手術治療成功率亦不斷提高；垂體瘤手術死亡率由原來開顱手術的8%-10%降至目前經蝶竇手術的0%-2%，既能恢復垂體功能，且并發癥亦大大地減少。

           

       2.內減壓手術：當腫瘤不能全切除時，可將腫瘤周圍的腦組織大塊切除，以達到降低顱內壓的目的。內減壓主要限制在"非功能區"內，如額極、顳極、枕極及小腦半球外1/3，內減壓的部位應當在腫瘤周圍，且減壓造成的空間應夠大。

           

      3.外減壓手術 即切除顱骨并剪開硬腦膜，使顱腔容積擴大，以達到降低顱內壓的目的。常用術式有：顳肌下減壓、枕肌下減壓及大骨片減壓。

           

      4.捷徑手術：即腦脊液分流手術，包括①側腦室-枕大池分流術；②側腦室-腹腔或心房分流術；③終板造瘺及三室后部造瘺；④側腦室-矢狀竇分流術。

           

（三）手術與中醫藥配合

           

1.術前應用中藥 

 

      可改善病人的體質，減輕或消除顱內高壓癥狀，使腫瘤縮小，減少了手術中腦組織的創傷，常以軟堅散結、化痰熄風、泄火平肝為原則，選用中藥組方。常用藥有夏枯草、生南星、生牡蠣、浙貝母、白蒺藜、僵蠶、蜈蚣、全蝎。

           

      上海中醫藥大學劉嘉湘教授擅長應用生南星，量在15-60g，化痰抗癌，給數萬人次煎湯服用，均無不良反應。

           

2.術后應用中藥

           

      術后患者易于復發。浙江潘國賢教授常以熄風清熱、化痰散結、祛瘀通絡之法組方用藥，對手術引起的氣血津液虧損（白細胞減少、血小板減低癥），則在前述原則基礎上加太子參、黃芪、黃精、枸杞子等藥物以益氣增液。我們在臨床中觀察到應用西黃丸、消瘰丸確能防止復發，減輕并發癥。

           

四、放射治療

           

      放射線對組織細胞有殺傷作用。對生長越旺盛，分化越幼稚的細胞作用越大。惡性腫瘤細胞生長旺盛，對放射線的敏感性相對較大，是腦瘤放射治療的基礎。可用的放射線有α射線，γ射線及高速發射的電子、中子和質子。除體外放療外，近年也用核素內放射療法，可減少對正常腦組織的損傷。具體方法如下。

 

           

（一）單純放療

           

       腦腫瘤放射治療在生物學及臨床上都具有利條件，如腦瘤很少向顱外轉移，頭皮組織對放射線耐受性好，頭部可采用多野、旋轉或鐘擺牙照射，個別腦瘤對放射線特別敏感，各類膠質瘤均可采用放射治療，其放射敏感順序為：髓母細胞瘤>少突膠質細胞瘤>室管膜瘤>多形性膠質母細胞瘤。

           

       髓母細胞瘤對放射治療最敏感，多數病人放療后病情迅速好轉，并有相當長的緩解期。少突膠質細胞瘤及室管膜癌放射治療多數是好的，星形細胞瘤進行放療程儀半數病例有效。多形性膠質母細胞瘤療效欠佳。垂體腫瘤（特別是非曲直嗜酸性細胞瘤）、松果體瘤對放療均敏感。腦膜瘤與神經鞘瘤對放療不敏感，一般不作放射治療。非囊性腫瘤較囊性腫瘤敏感。

           

       據統計，腦組織在6周期性內劑量達55Gy時，約5%的病人于一年半左右發生放射區壞死，可見局部腦血管栓塞，膠質細胞增生，神經元退化，臨床上常不易與腫瘤復發區別。鼻咽癌、中耳癌在放射治療后1-2年也可出現放射性腦壞死，常被認為癌的中樞轉移。放射壞死和膠質增生都是不可逆性病變，應強調預防。方法是：①不超量放射；②避免重復放射治療；③足夠的睡眠休息及充足營養；④服用激素及多種維生素。

           

（二）放療與手術配合

            

       對于手術不能徹底切除的腫瘤，術后加用放療可殺滅細胞或推遲腫瘤復發，延長病人壽命。顱咽管瘤對放療不敏感，但手術后仍可進行放射治療，以延緩腫瘤的復發或抑制腫瘤囊液分泌。

           

（三）放療與化療配合（BAR療法）

           

       BAR療法為放射增效劑BudR(溴化尿嘧啶),抗代謝劑Anti-metabollite及放射治療Radiation三者外文第一字母的縮寫，是利用腦腫瘤的特殊條件，巧妙設計的一種增高放射敏感性的放射療法。BudR是胸腺嘧啶的類似物，腫瘤細胞在分裂中需要胸腺嘧啶的合成DNA，胸腺嘧啶在腫瘤細胞內能合成。如果使用小劑量抗代謝劑，可抑制胸腺嘧啶的合成，此時若給予胸腺嘧啶的類似物BudR,腫瘤細胞就攝取BudR來合成DNA.這些含BudR的瘤細胞對放射線極為敏感，可使放射殺傷作用增加2-3倍。具體方法有溴化尿嘧啶每日600-900mg,同時甲氨蝶呤（MTX）每日0.5-3mg由頸動脈或椎動脈持續滴注，用肝素每日100U抗凝（腦內滴注，藥量為動脈給藥劑量的1/5-1/10）。動脈給藥后7-14天開始60CO放射治療,組織劑量達45-60Gy(4500-6000rad)。采用BAR療法治療膠質瘤效果有提高，生存期延長。其副作用主要為粒細胞減少，脫發，指甲脫落及肝功能損害，一般無生命危害。

           

（四）硼中子捕捉療法

           

      低能量中子穿過組織時不伴有組織反應，但它與某些元素如10B的核起反應，放出高能量的α粒子，其能量較所給熱中子能量大108倍左右。10B化合物可進入血腦屏障不正常的腦腫瘤組織，當達到一定濃度時，對腫瘤進行熱中子流輻射，硼原子捕捉中子后引起原子核分裂，放出高能量α粒子，破壞腫瘤。由于α粒子的射程很短，需要開顱暴露腫瘤，再加以照射。作為10B化合物為Na2B4.10H2O2,劑量為100mg/Kg,用動脈灌注泵作頸內動脈持續灌注，12小時后開顱作熱中子照射。在腦腫瘤部位放置引流條，壞死腫瘤組織由引流條排出體位。

           

（五）放射外科γ刀、X刀

           

       采用多發射源立體定位大劑量一次性照射，僅需15-20min，瘤周組織損傷小，并發癥少，易被患者接受，對于3cm以下的聽神經瘤等良性腫瘤及轉移瘤、術后殘留腫瘤有不同程度療效，被認為是神經外科的未來。

           

（六）放射光敏治療

           

       BudR合并激光治療

           

(七)放療光敏治療

           

       與手術與中醫藥配合相似,主要目的是防止復發,并治療放療后并發癥.

           

五、化學治療

           

      腦惡性腫瘤運用抗腫瘤藥物已有40多年歷史，隨著新藥的不斷出現，用藥方法更為合理，目前腦瘤的化療已成為綜合治療的重要組成部分。

           

（一）化療適應證

           

        由于手術療法和放療法在治療腦瘤中特殊地位，化療一直作為惡性瘤的補充療法而作為首選。

           

（二）化療禁忌證

           

        在化療過程中顱內壓增高者應暫停化療。

           

（三）單藥化療

           

         為避免全身化療的缺點，部分腫瘤可使用單藥局部化療：顱咽管瘤術后瘤內注射爭光霉素，Dmmaya潴液囊向瘤腔內注射阿雷素等。

           

（四）聯合化療

           

      1.藥物的選擇 理想的腦瘤化療藥物能順利透過血腦屏障，對中樞神經系統無毒性，在血液及腦脊液中能維持長時間的高濃度。常用藥物見表12-1。

           

表12-1

 

藥物類別	名稱	用法
環磷酰胺抗瘤新芥（AT-581）	消瘤芥（AT-1258）*	口服或靜注口服或動、靜脈注射口服或動、靜脈注射，3mg/kg.d或15mg/kg.周成人每日10-20mg,共10次成人每日20-40mg,共10次
細胞周期非特異性藥物 烷化劑	塞替派	靜注頸動脈注射鞘內注射   0.1-0.2mg/(kg.d),共10次每次0.5-1mg/kg5-10mg/次
亞硝基脲類	卡莫司汀（BCNU）△*洛莫司汀（CCNU）△*	靜脈快速點滴口服 80-100mg/(m2.d)或5-3.0mg/(kg.d),連續3天6-8周重復一次每次100-130mg/m2,每6-8周重復一次
抗生素類	爭光霉素及博萊霉素光輝霉素及光神霉素更生霉素及放線菌素D	靜脈或肌注靜注靜脈滴注 成人每日或隔日15-30mg2-6mg/d（成人）或50-10mg(kg.d),共7-10次500μg/d(成人)或7-15μg/kg.d,連續5天
細胞周期特異性藥物 抗代謝藥	甲氨蝶呤（MTX）*溶癌呤（AT-1438）氟尿嘧啶5-溴尿嘧啶脫氧核苷	鞘內注射鞘內（須溶于稀醋酸中）注射、靜注靜脈滴注鞘內注射頸動脈持續注射.每次0.2-0.5mg/kg,每周1-次，共5-7次200mg/次，每2-3天一次（成人）200mg/d(成人)成人500mg/d,連用5次，4周后可重復每日100mg每日1.0g
生物堿	長春堿長春新堿	靜注頸動脈注射靜注頸動脈注射 成人每周150μg/kg,兒童每周250μg/kg500μg/kg/次40-80μg/(kg.W)1-2mg/次
其他	羥基脲	口服 25-50mg/(kg.d),或每次60-80mg/kg,每周2次
注：△：易透過血腦屏障；*： 可優先選用

                                 

2.化療方案在眾多腦瘤化療方案中,以阿霉素+VM26+亞硝脲類化合物療效最好.

           

     (1)膠質瘤的聯合化療(見表12-2)

            表12-2

            藥 物 名每日劑量(mg/m2) 給藥途徑 給藥日期

            阿霉素VM-26CCNU 406060 靜脈注射1~5小時內靜脈滴注口服 12-34-5

            用藥每5周一療程，有效率可達66%。

           

     （2）轉移性腦瘤的聯合化療：方案一同膠質瘤的聯合化療。方案二如表12-3。

            表12-3

            藥物名 每日劑量（mg/m2） 給藥途徑 給藥日期

            阿霉素VM-26CCNU 305045（總量不超過140mg） 靜脈注射靜脈滴注口服 1，312-45-7

            方案一每5周一療程,方案二每6周一療程,有效率可達50%。

           

     （3）腦膜瘤的雌激素栓塞治療：大劑量雌激素可引起硬腦膜血液循環紊亂，用頸動脈導管插管，經泵注入妊馬雌酮30-100mg/d(溶于生理鹽水，使成10-20mg/ml溶液)，6-22天為一療程，可使供應腦膜的動脈閉塞，手術時出血明顯減少。

           

 六、其他療法

           

（一）內分泌治療

           

      對垂體微腺瘤或催乳素性垂體大腺瘤術后殘留可選用溴隱亭、賽賡啶等以抑制腫瘤生長，目前對垂體生長激素瘤采用生長激素抑制劑類似物治療亦取得一定效果。對于垂體功能低下者采用激素替代治療。

           

（二）生物免疫治療

           

      是通過提高機體內部防御系統的功能，以抑制或者消滅腫瘤的方法。特異性免疫治療有免疫血清、特異性腫瘤疫苗、免疫活性細胞等。非特異性免疫治療，包括接種卡介苗、免疫核糖核酸等。

           

（三）對癥治療

           

       腦瘤的對癥治療包括降低顱內壓，保持呼吸道通暢，防治術后并發癥。