靜脈注射安博靈對肝硬化腹水患者血漿ATⅡ的影響

    肝硬化是國人臨床多發病，腹水是其常見并發癥。肝硬化腹水患者則可出現多種血管活性物質的變化，尤其是血管緊張素-Ⅱ（ATⅡ）在血流動力學調節中的作用受到更多重視，觀察這些血管活性物質在肝硬化腹水患者中的水平并探討其致病機制是近年研究熱點。傳統觀點認為 HSA 主要作為血容量擴張劑發揮療效，近來研究發現，HSA除了經典的擴容作用外，尚通過生物吸附、降低毛細血管通透性等發揮治療作用，但需進一步試驗的評價。論文通過檢測肝硬化腹水患者血漿 ATⅡ水平及腎功能，探索和評價了 ATⅡ在肝硬化腹水發生及腎功能障礙中的作用，期望發現可能的治療靶點。

    1. 材料與研究方法

    1.1研究對象

    所有病例均系 2007 年 3 月-7 月我院消化科住院患者，其中肝硬化腹水組病例的納入標準為：根據 2000 年 9 月西安第十次全國病毒性肝炎及肝病學術會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》標準臨床診斷的肝硬化病例；同時經 B 超發現有腹水。參加實驗的人數：42 例患者，其中男 34 例，女 8 例，年齡 25 歲-76 歲，平均年齡 50.4 歲。

    1.2 主要儀器與試劑
   （1） SN-695A 型放免γ測量儀
   （2） FM-4 型冰點滲透壓計
   （3） 721 型分光光度計
   （4） 血漿血管緊張素Ⅱ放射免疫分析藥盒
   （5） 血管加壓素放射免疫藥盒
   （6） 降鈣素基因相關肽放射免疫藥盒
   （7） 內皮素放射免疫藥盒

    1.3 研究方法
   （1）采用隨機對照試驗。根據對結果可能有影響的主要因素，采用分層隨機化方法分為試驗組與對照組，見下表。

    層次
    Child肝功能級
    腹水程度
    腎功能不全
    分組

    A
    AB級
    輕度
    有
    1T,2C

    B
    AB級
    輕度
    無
    1C、2T、3C、4T、5T、6C

    C
    AB級
    中重度
    有
    1C、2T、3C

    D
    AB級
    中重度
    無
    1C、2T、3C、4T、5T、6C、7C、8T、9C、10T、11T、12C、13C、14T、15T

    E
    C級
    輕度
    有
    1C、2T

    F
    C級
    輕度
    無 

    G
    C級
    中重度
    有
    1T、2C、3C、4T、5C、6T

    H
    C級
    中重度
    無

    注：T：實驗組C：對照組
    C 組患者限制鈉鹽（氯化鈉＜2.0g/d），限制液體攝入量（＜1.0L/d, 低鈉血癥者＜0.5L/d）, 保肝，速尿安體舒通聯合利尿，間斷放腹水（3-4 次/W，1000-3000ml/次），停用血管活性藥物，部分患者應用抗生素、前列腺素 E1、胸腺素、苦參素治療。T 組患者在上述處理基礎上靜脈滴注 HSA10g/d，起始滴速 20 滴/分，在 15 分鐘內逐漸增至 60 滴/分，40 分鐘內滴完。所有患者均在入院后第 8 天抽空腹晨血送檢 ATⅡ 、VAP、CGRP、ET 及腎功能。

   （2）統計分析方法

    研究的主要終點為發生腎功能衰竭及死亡。共有 42 例患者進入實驗，進入最后分析的共有 40 例患者(2 例患者因提前出院退出試驗)，其中實驗組 21 例，對照組 19 例。用 SPSS11.0 軟件對數據進行處理，組間比較采用成組 t 檢驗，前后比較采用配對 t 檢驗，不符合方差分析條件的采用秩和檢驗。結果均以均數±標準差表示，所有 P 值均是雙側，P<0.05 認為有統計學顯著性。

    2. 結果

    實驗表明，治療前該組患者的ATATⅡ水平為47.151±13.893（ng/L）。對分組患者治療前后血漿 ATⅡ水平進行打算治療分析及實際治療分析，得到如下結果：

   （1） 打算治療分析中，實驗組的ATATⅡ水平在治療前后分別為49.291±15.723，37.154±13.031，對照組則分別為44.711±11.923 和48.923±9.642。

   （2） 實際治療分析中，實驗組的ATATⅡ水平在治療前后分別為47.100±15.698，37.198±12.377，對照組則分別為47.135±12.217 和48.873±9.623。

    從上述數據可以看出，靜脈注射 HSA 能降低肝硬化腹水患者血漿 ATⅡ水平。

    3. 討論

    腹腔穿刺放液聯合靜脈輸注 HSA 治療肝硬化腹水安全、有效，已為大量臨床試驗證實。HSA 能改善患者對利尿劑的反應，防止腹穿放液誘發的循環功能障礙(Paracentesis-induced circulatory dysfunction ，PICD)，降低腎功能不全及電解質率亂發生率，成為目前國內肝硬化腹水主要治療藥物之一。其療效優于血漿、合成血容量擴張劑如代血漿、右旋糖酐等。

    實驗證實肝硬化腹水患者血漿 ATⅡ 明顯增高，且與腎功能減退相關，從而支持腹水形成的動脈血管擴張學說。阻斷這種機制中的關鍵環節，包括：增加有效循環血量，或糾正肝硬化腹水患者血管活性物質紊亂，理論上有助于減少腹水形成及糾正腎功能減退。而 HSA 可能正是通過這些機制發揮治療作用。

    Degoricija比較了大量腹穿放液（6L/次）分別聯合應用用 HSA、速尿后一周內神經內分泌的變化，發現 HSA 組低血壓發生率、血漿腎素活性、血漿醛固酮濃度均顯著低于速尿組。因此人們認為，腹穿大量放液聯合輸注 HAS，通過 HSA 的擴容作用，抑制 SNS 及 RAAS 的激活，從而預防大量腹穿放液所導致的全身血流動力學紊亂。此外，研究發現，靜脈輸注 HSA 后，可見尿鈉排出量、尿量、肌酐清除率增加，可能是 HSA 的擴容作用刺激右心房機械感受器，使右心房大量釋放 ANF，ANF 具有擴張血管、排鈉利尿、拮抗醛固酮、ATⅡ及 VAP 的作用，從而改善腎臟血流動力學紊亂。我們的研究發現，靜脈滴注 HSA 后，血 ATⅡ及 AVP 水平顯著下降，且顯著低于對照組；UNAG 亦顯著低于對照組。從而支持 HSA 作為擴容劑的傳統作用機制。

    4. 結論

    靜脈注射注射HAS能降低ATⅡ的水平，HSA 能降低肝硬化腹水患者血漿 ATⅡ水平，改善腎功能減退及損害，其機制可能與 HSA 的擴容、吸附、抗氧自由基、抑制中性粒細胞呼吸爆發、減輕毛細血管通透性等作用有關。

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