淺談人血白蛋白不良反應原因分析與對策

    人血白蛋白注射液(人血白蛋白)是從健康人血漿中分離提取的蛋白制劑,屬血容量擴充藥,臨床用于治療失血、燒傷、創傷等引起的繼發性休克,腦水腫、大腦損傷所致的顱內壓升高,低蛋白血癥、新生兒高膽紅素血癥、肝硬化及腎病引起的水腫和腹水等。近年來,臨床應用日益廣泛,其不良反應報道也逐漸增多。
　　
　　藥物因素
　　
　　統計資料表明,輸注人血白蛋白后變態反應發生率為0.11%,總發生率為 0.47%～1.58%,多為蕁麻疹、發熱和低血壓等,癥狀輕微。過敏樣反應臨床多見速發型,常在使用后幾分鐘內發生。患者可連續出現呼吸困難、面色蒼白、口唇發紺、煩躁不安、腹痛、腹瀉等現象,嚴重者還可出現神志改變、血壓下降及過敏性休克等。雖然由人血白蛋白所引發的過敏性休克發生率較低,但其中有約 1/3是致命的。熱原樣反應患者可出現高熱、寒戰、抽搐等反應,約占 30%以上。人血白蛋白被認為是小分子蛋白,不具有抗原特性,許多人對其誘發變態反應認識不夠,但其屬于生物制品,也是異體蛋白,易引起過敏。曾有報道,異種動物血清注入人體后引起血清病的發生率為30%～50%。引起過敏樣反應和熱原樣反應的一個重要原因是人血白蛋白制劑中的細小微粒和細菌內毒素等,人血白蛋白在生產過程中提取不純、儲藏和運輸中均可能產生細小微粒(雜蛋白或異物的復合體),同時生產和儲運中污染的內毒素也是導致發熱、溶血反應、急性腎功能衰竭甚至休克死亡的重要因素。也有學者研究認為,白蛋白制劑中含有雜質,包括血型物質和血管活性物質、熱原質等。資料提示,發熱反應多集中在某個廠家,或某個批號的產品中,這說明發熱反應與該批藥物的某項指標有關。按生物制品規程規定,每1g人血白蛋白中辛酸鈉應<0.16mmol,而資料認為辛酸鈉可抑制血小板聚集,促進紅細胞聚集,替換白蛋白-膽紅素結合物中的膽紅素等不良反應;輸入人血白蛋白后會產生一種抗體,此抗體與辛酸鈉有關。因此,生產廠家應不斷提高產品的純凈度,將不良反應降至最低。
　　
　　生理因素
　　
　　臨床上速發型過敏反應多與患者過敏體質有關,個體免疫球蛋白(IgE)是一種親細胞抗體,過敏體質的患者IgE含量往往高于正常值,在多次輸注人血白蛋白時易誘發IgE介導速發型變態反應。當機體第一次接觸到特異性抗原時,IgE就吸附在組織肥大細胞和血液中的嗜堿性細胞上,當機體再次遇到同一種抗原時,抗原抗體則發生反應,致使肥大細胞及血液中的嗜堿性細胞發生脫粒現象,釋放一系列中介物質,如組織胺、激肽等生物活性物質作用于皮膚、呼吸道和消化道等效應器官,就可引起平滑肌收縮,血管通透性增加等,故而出現皮膚局部紅腫、皮疹、哮喘、嘔吐、腹痛等反應,嚴重者可出現過敏性體克。李明慧等[1]報道1例65歲男患者,首次輸注白蛋白后10分鐘即出現腮腺腫大,該患者既往有磺胺類藥物過敏史,為過敏性體質,因此可考慮為白蛋白過敏所致。亦有食魚蝦過敏史者(系過敏體質)使用人血白蛋白發生過敏反應的報道。趙喜榮等[2] 報道3例患者,年齡分別為74、73、80歲,在靜滴人血白蛋白后出現寒顫、高熱、氣喘等,停藥對癥處理后癥狀減輕。 康愛玲等[3]報道87例高齡患者在使用人血白蛋白后發生高熱反應31例,并認為高齡患者應慎用白蛋白。因此,對于高齡患者使用人血白蛋白更要密切注意觀察。

　　使用方法
　　
　　輸注量過大、速度過快會使血容量突然增加,引起循環超負荷致肺水腫,對心功能不全或有其他心臟病的患者應謹慎使用,對有心、肺或腎臟疾病的患者尤其不利,同時應十分注意心力衰竭的發生。在搶救大量失血的休克患者時,有必要快速輸注,但要對患者進行密切觀察。一般情況下滴速應以2ml/分為宜,但在開始15分鐘內滴速應慢,控制在1～2ml/分逐漸加速至上述速度。在輸液操作中應輕取輕放,減少泡沫的產生,避免白蛋白的損失。白蛋白應根據規定貯藏條件保存,以單獨靜滴為宜,使用前后如有別的藥物,用生理鹽水沖洗最少 15分鐘,如有可能,最好再建立一道靜脈通道。在使用過程中,一定要注意觀察,一旦發現變態反應表現,應立即停止輸注,酌情給予抗過敏治療,必要時使用氣管插管、氣管切開、機械通氣等抗休克治療措施。
合理用藥
　　
　　當人體血漿中白蛋白含量不低于 2.5%～3.0%時,對體液平衡無顯著影響,患者只要肝功能正常,補給含足夠蛋白或氨基酸的食物即可使低蛋白血癥很快糾正。給血漿白蛋白水平正常的人輸白蛋白不但沒有益處,反而可使白蛋白合成受到抑制并使其分解代謝加速。因此肝硬化的患者除了發生肝昏迷進行搶救外,輸白蛋白的意義值得商榷。

　　人血白蛋白臨床應用已多年,由于依靠輸血傳播的肝炎、艾滋病(AIDS)等在全球的擴散,醫學界對成分血和全血的輸注采取了更為慎重的態度,但對使用包括人血白蛋白在內的血容量擴充藥卻未足夠重視,致其不良反應的發生日趨頻繁。減少和降低人血白蛋白的不良反應發生率,首先應著手生產工藝改進、檢測手段更新、增加檢測項目,提高藥品生產水平,保證藥品的質量;臨床上應結合患者的具體情況慎重使用、綜合考慮,嚴格執行操作原則,發現患者對藥物產生任何反應,均應立即停用,并對癥處理,最大限度減少和降低其不良反應給患者帶來的傷害,確保更加安全、合理、有效、經濟地使用人血白蛋白。

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