淺談人血白蛋白不良反應(yīng)原因分析與對(duì)策

    人血白蛋白注射液(人血白蛋白)是從健康人血漿中分離提取的蛋白制劑,屬血容量擴(kuò)充藥,臨床用于治療失血、燒傷、創(chuàng)傷等引起的繼發(fā)性休克,腦水腫、大腦損傷所致的顱內(nèi)壓升高,低蛋白血癥、新生兒高膽紅素血癥、肝硬化及腎病引起的水腫和腹水等。近年來,臨床應(yīng)用日益廣泛,其不良反應(yīng)報(bào)道也逐漸增多。
　　
　　藥物因素
　　
　　統(tǒng)計(jì)資料表明,輸注人血白蛋白后變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率為0.11%,總發(fā)生率為 0.47%～1.58%,多為蕁麻疹、發(fā)熱和低血壓等,癥狀輕微。過敏樣反應(yīng)臨床多見速發(fā)型,常在使用后幾分鐘內(nèi)發(fā)生。患者可連續(xù)出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安、腹痛、腹瀉等現(xiàn)象,嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神志改變、血壓下降及過敏性休克等。雖然由人血白蛋白所引發(fā)的過敏性休克發(fā)生率較低,但其中有約 1/3是致命的。熱原樣反應(yīng)患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、抽搐等反應(yīng),約占 30%以上。人血白蛋白被認(rèn)為是小分子蛋白,不具有抗原特性,許多人對(duì)其誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠,但其屬于生物制品,也是異體蛋白,易引起過敏。曾有報(bào)道,異種動(dòng)物血清注入人體后引起血清病的發(fā)生率為30%～50%。引起過敏樣反應(yīng)和熱原樣反應(yīng)的一個(gè)重要原因是人血白蛋白制劑中的細(xì)小微粒和細(xì)菌內(nèi)毒素等,人血白蛋白在生產(chǎn)過程中提取不純、儲(chǔ)藏和運(yùn)輸中均可能產(chǎn)生細(xì)小微粒(雜蛋白或異物的復(fù)合體),同時(shí)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)中污染的內(nèi)毒素也是導(dǎo)致發(fā)熱、溶血反應(yīng)、急性腎功能衰竭甚至休克死亡的重要因素。也有學(xué)者研究認(rèn)為,白蛋白制劑中含有雜質(zhì),包括血型物質(zhì)和血管活性物質(zhì)、熱原質(zhì)等。資料提示,發(fā)熱反應(yīng)多集中在某個(gè)廠家,或某個(gè)批號(hào)的產(chǎn)品中,這說明發(fā)熱反應(yīng)與該批藥物的某項(xiàng)指標(biāo)有關(guān)。按生物制品規(guī)程規(guī)定,每1g人血白蛋白中辛酸鈉應(yīng)<0.16mmol,而資料認(rèn)為辛酸鈉可抑制血小板聚集,促進(jìn)紅細(xì)胞聚集,替換白蛋白-膽紅素結(jié)合物中的膽紅素等不良反應(yīng);輸入人血白蛋白后會(huì)產(chǎn)生一種抗體,此抗體與辛酸鈉有關(guān)。因此,生產(chǎn)廠家應(yīng)不斷提高產(chǎn)品的純凈度,將不良反應(yīng)降至最低。
　　
　　生理因素
　　
　　臨床上速發(fā)型過敏反應(yīng)多與患者過敏體質(zhì)有關(guān),個(gè)體免疫球蛋白(IgE)是一種親細(xì)胞抗體,過敏體質(zhì)的患者IgE含量往往高于正常值,在多次輸注人血白蛋白時(shí)易誘發(fā)IgE介導(dǎo)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體第一次接觸到特異性抗原時(shí),IgE就吸附在組織肥大細(xì)胞和血液中的嗜堿性細(xì)胞上,當(dāng)機(jī)體再次遇到同一種抗原時(shí),抗原抗體則發(fā)生反應(yīng),致使肥大細(xì)胞及血液中的嗜堿性細(xì)胞發(fā)生脫粒現(xiàn)象,釋放一系列中介物質(zhì),如組織胺、激肽等生物活性物質(zhì)作用于皮膚、呼吸道和消化道等效應(yīng)器官,就可引起平滑肌收縮,血管通透性增加等,故而出現(xiàn)皮膚局部紅腫、皮疹、哮喘、嘔吐、腹痛等反應(yīng),嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性體克。李明慧等[1]報(bào)道1例65歲男患者,首次輸注白蛋白后10分鐘即出現(xiàn)腮腺腫大,該患者既往有磺胺類藥物過敏史,為過敏性體質(zhì),因此可考慮為白蛋白過敏所致。亦有食魚蝦過敏史者(系過敏體質(zhì))使用人血白蛋白發(fā)生過敏反應(yīng)的報(bào)道。趙喜榮等[2] 報(bào)道3例患者,年齡分別為74、73、80歲,在靜滴人血白蛋白后出現(xiàn)寒顫、高熱、氣喘等,停藥對(duì)癥處理后癥狀減輕。 康愛玲等[3]報(bào)道87例高齡患者在使用人血白蛋白后發(fā)生高熱反應(yīng)31例,并認(rèn)為高齡患者應(yīng)慎用白蛋白。因此,對(duì)于高齡患者使用人血白蛋白更要密切注意觀察。

　　使用方法
　　
　　輸注量過大、速度過快會(huì)使血容量突然增加,引起循環(huán)超負(fù)荷致肺水腫,對(duì)心功能不全或有其他心臟病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,對(duì)有心、肺或腎臟疾病的患者尤其不利,同時(shí)應(yīng)十分注意心力衰竭的發(fā)生。在搶救大量失血的休克患者時(shí),有必要快速輸注,但要對(duì)患者進(jìn)行密切觀察。一般情況下滴速應(yīng)以2ml/分為宜,但在開始15分鐘內(nèi)滴速應(yīng)慢,控制在1～2ml/分逐漸加速至上述速度。在輸液操作中應(yīng)輕取輕放,減少泡沫的產(chǎn)生,避免白蛋白的損失。白蛋白應(yīng)根據(jù)規(guī)定貯藏條件保存,以單獨(dú)靜滴為宜,使用前后如有別的藥物,用生理鹽水沖洗最少 15分鐘,如有可能,最好再建立一道靜脈通道。在使用過程中,一定要注意觀察,一旦發(fā)現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn),應(yīng)立即停止輸注,酌情給予抗過敏治療,必要時(shí)使用氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等抗休克治療措施。
合理用藥
　　
　　當(dāng)人體血漿中白蛋白含量不低于 2.5%～3.0%時(shí),對(duì)體液平衡無顯著影響,患者只要肝功能正常,補(bǔ)給含足夠蛋白或氨基酸的食物即可使低蛋白血癥很快糾正。給血漿白蛋白水平正常的人輸白蛋白不但沒有益處,反而可使白蛋白合成受到抑制并使其分解代謝加速。因此肝硬化的患者除了發(fā)生肝昏迷進(jìn)行搶救外,輸白蛋白的意義值得商榷。

　　人血白蛋白臨床應(yīng)用已多年,由于依靠輸血傳播的肝炎、艾滋病(AIDS)等在全球的擴(kuò)散,醫(yī)學(xué)界對(duì)成分血和全血的輸注采取了更為慎重的態(tài)度,但對(duì)使用包括人血白蛋白在內(nèi)的血容量擴(kuò)充藥卻未足夠重視,致其不良反應(yīng)的發(fā)生日趨頻繁。減少和降低人血白蛋白的不良反應(yīng)發(fā)生率,首先應(yīng)著手生產(chǎn)工藝改進(jìn)、檢測(cè)手段更新、增加檢測(cè)項(xiàng)目,提高藥品生產(chǎn)水平,保證藥品的質(zhì)量;臨床上應(yīng)結(jié)合患者的具體情況慎重使用、綜合考慮,嚴(yán)格執(zhí)行操作原則,發(fā)現(xiàn)患者對(duì)藥物產(chǎn)生任何反應(yīng),均應(yīng)立即停用,并對(duì)癥處理,最大限度減少和降低其不良反應(yīng)給患者帶來的傷害,確保更加安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)地使用人血白蛋白。

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