入睡困難,或維持睡眠的困難,或睡眠型式出現(xiàn)紊亂,導(dǎo)致睡眠不足.

　　隨著年齡的增長,睡眠總時間有逐漸減少趨勢.第4期NREM睡眠相可能消失；睡眠變得更為斷斷續(xù)續(xù).這些變化,雖然都是正常的,可能會引起主觀上的苦惱而促使病人去求醫(yī)治療,但是沒有證據(jù)指出它們會妨礙健康.

　　失眠是個常見癥狀；人群中大約10%有慢性失眠,大約50%在某一時期有過嚴(yán)重的失眠.失眠可分原發(fā)性失眠(即與軀體或精神疾病無即刻的明顯相關(guān)性的長時期的失眠),或繼發(fā)性失眠,即由情緒問題,疼痛,軀體疾病或藥物的應(yīng)用或戒斷等所引起的失眠.晚間過量飲酒可使睡眠時間縮短,并導(dǎo)致隔天早晨出現(xiàn)戒斷作用,以致病人清晨醒來時感到煩躁不安,如果病人對酒精有嚴(yán)重依賴性時還可有恐懼感與顫抖.

　　起始性失眠(入睡困難)通常與情緒障礙(例如焦慮,恐懼狀態(tài),抑郁),疼痛,呼吸問題,興奮性藥物,鎮(zhèn)靜藥物的戒斷,不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣(例如無固定的作息制度)以及睡眠障礙(例如不安腿綜合征,睡眠呼吸暫停,睡眠時相延遲綜合征)等有關(guān).睡眠時相延遲綜合征是一種晝夜節(jié)律紊亂,病人的睡眠和覺醒時間都延遲,而且不能使其睡眠時程有所提前(即不可能通過早醒來達(dá)到早睡的效應(yīng)).

　　清晨早醒是指病人能正常入睡,但在清晨提早醒來,而且不能再度入睡,或只能放任自流進(jìn)入一種不安定與不滿意的睡眠狀態(tài).這種情況是老齡化的一種常見現(xiàn)象,但有時可能是抑郁癥的表現(xiàn).抑郁癥病人的焦慮,自責(zé)與自我懲罰觀念往往在晨間加重,也可促成清晨早醒.

　　睡眠節(jié)律顛倒通常反映一種晝夜節(jié)律紊亂［例如國際航空旅行帶來的時差(jet lag)-.或間腦的下丘腦部位的損害(例如,嚴(yán)重頭部外傷后或腦炎).鎮(zhèn)靜劑的不恰當(dāng)使用,或從事不規(guī)則的夜班作息制度有時候也能造成這種睡眠節(jié)律的顛倒,阻塞性睡眠呼吸暫停同樣也可以.阻塞性睡眠呼吸暫停的患者在早晨昏昏沉沉,白天多數(shù)時間在睡覺或打盹,到了晚上則有不安定的,斷斷續(xù)續(xù)的睡眠.如果因為沒有作出正確的診斷,而將鎮(zhèn)靜劑的劑量再增大,有可能會在晚間發(fā)生煩躁不安,以及處于意識混濁或精神錯亂狀態(tài)下的徘徊走動.

　　反跳性警醒狀態(tài)見于正規(guī)服用大劑量安眠藥的病人,發(fā)生在戒斷用藥之后.大多數(shù)病人錯誤地將這種作用誤認(rèn)為是慢性失眠的復(fù)發(fā).

診斷

　　應(yīng)該通過對病人的睡眠型式,藥物應(yīng)用(包括酒精,咖啡因,尼古丁),心理應(yīng)激的程度以及體力活動強(qiáng)度的評估,來斷定失眠的原因(可能有若干原因).如果失眠是一個孤立的癥狀,唯一可能的軀體性原因是原發(fā)的睡眠呼吸暫停綜合征(見下文).不過,失眠也可能反映對少量睡眠時間一種正常的需要.不規(guī)則的生活作息制度(例如,三班輪替的工作,旅行途中,或雙休日)對一個在其他各方面都很正常的人,也能導(dǎo)致失眠.入睡困難通常是由于焦慮.清晨早醒或簡單糾正性措施不能奏效的失眠,通常都是由于重大的情緒障礙(特別是抑郁癥),或軀體性疾病(例如,疼痛,或睡眠中出現(xiàn)的呼吸障礙).對持久的,無法解釋的失眠,去專門的睡眠實驗室接受檢查可能有所幫助.

治療

　　失眠的治療取決于引起失眠的基本原因.許多病人通過醫(yī)生作出睡眠減少是由于正常的焦慮或繼發(fā)于一些可以治療的軀體疾病的解釋后,心情安定下來起到好的效果.跟病人討論焦慮的問題往往能減輕苦惱的感受,有助于正常睡眠型式的重新建立.一些簡單的措施時常能幫助緩解失眠.對睡眠型式起正常變化的老年人,需要幫助他們解除顧慮,指導(dǎo)他們從事放松鍛煉,鼓勵其在白天盡可能多進(jìn)行一些體力活動,避免在白天打瞌睡.臨睡前喝些溫牛奶能幫助一些病人安眠.

　　對于抑郁癥之外其他情緒障礙引起的失眠,以及一些難治性病例,可能需要短期應(yīng)用催眠劑,尤其當(dāng)失眠影響到工作效率與健康良好感時.應(yīng)強(qiáng)烈勸告病人只服用短時期(2~4周)催眠劑,或間歇服藥(1周不超過少數(shù)幾次),否則很容易產(chǎn)生耐藥性與藥物成癮.由于抑郁癥病人常有自殺企圖,催眠劑的給藥量應(yīng)有限制,以防其吞服催眠劑自殺.因疼痛而覺醒的病人,應(yīng)在臨睡前服用鎮(zhèn)痛劑,作為主要的治療對策.對抑郁癥伴發(fā)的失眠,通常最佳的治療是在臨睡前1小時左右服用具有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)類抗抑郁藥

　　催眠劑　催眠劑,鎮(zhèn)靜劑,抗焦慮劑,輕型精神安定劑以及焦慮緩解劑等名稱往往被認(rèn)為是可以相互通用的.對主要起誘導(dǎo)睡眠作用的藥物最好的命名是催眠劑.所有的催眠劑都有發(fā)生過量應(yīng)用,習(xí)慣性,耐藥性,成癮性和戒斷癥狀的危險性.有效性與安全性較高的一些催眠劑

　　不良反應(yīng)包括昏沉,倦怠,宿醉現(xiàn)象與遺忘,特別發(fā)生在過量服用某些催眠劑后.在服用這些藥物后,在若干小時之內(nèi)(一般是8~12小時,但有時可能要更長些),應(yīng)避免從事需要精神集中,作出判斷與軀體肢體靈活協(xié)調(diào)的各項活動(例如駕駛車輛,操作機(jī)器).有肺功能不全的病人使用催眠劑應(yīng)特別謹(jǐn)慎.偶爾會發(fā)生各種皮疹(例如,蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫,大泡性多形紅斑)與胃腸道障礙(如惡心,嘔吐).在老年人中,任何催眠劑,即便劑量很小,也可能引起煩躁不安,興奮激動或譫妄與癡呆的加重.

　　許多病人實際服用的催眠劑藥量要比他們所承認(rèn)的更高；如發(fā)現(xiàn)病人有口齒含糊,動作失協(xié)調(diào),肢體顫抖與眼球震顫,應(yīng)懷疑藥物過量.需要時,可對許多催眠劑的血清水平進(jìn)行測定.

　　催眠劑可加重其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(例如,酒精,抗焦慮劑,阿片制劑,抗組胺藥物,抗精神病藥物,抗抑郁劑)的作用.若與這些藥物同時合用時,應(yīng)將催眠劑的劑量降低.在長期服用催眠劑后突然戒斷可激發(fā)嚴(yán)重顫抖或抽搐發(fā)作.巴比妥鹽,水合氯醛,氯醛甜茶堿(chloral betaine)與導(dǎo)眠能(glutethimide)等藥物與香豆素抗凝血劑能起交叉作用.有關(guān)催眠劑應(yīng)用可能引起的其他問題焦慮緩解藥物與催眠藥物的依賴性.

　　許多苯二氮類衍生物都有明顯的催眠作用.單獨使用時自殺的危險很低,停藥后不引起REM周期的增加；高劑量能減少慢波睡眠并改變REM睡眠,中等劑量能誘發(fā)逆行性遺忘.短效苯二氮�ｎ愃幬�(如三唑侖)對入睡困難很有用；中效藥物(如艾司唑侖,替馬西泮)對維持睡眠困難性失眠有用.長效藥物(如氟西泮,夸西泮)可能對清晨早醒有用,但很可能會妨礙隔日白天的功能,特別在老年人中.

　　苯二氮類藥物的成癮性較其他催眠劑為低.能引起嚴(yán)重呼吸與生命中樞抑制的劑量遠(yuǎn)大于巴比妥鹽與其他大多數(shù)催眠劑.據(jù)報道少數(shù)病例在反復(fù)用藥或突然戒斷時出現(xiàn)白天焦慮的增加.

　　水合氯醛是一種較弱但安全的催眠劑.常用口服劑量是0.5~1g；必要時可在1小時后加服0.5g.水合氯醛有膠囊與溶液(具有一種刺鼻的,令人不快的氣味)兩種劑型.它能引起藥物耐受性與成癮,還能對肝臟的藥物代謝酶系產(chǎn)生誘導(dǎo)作用.

　　巴比妥鹽不宜作為催眠劑使用,其很容易產(chǎn)生耐藥性,習(xí)慣性,與藥物依賴性,而且自殺危險性也較其他催眠劑為高焦慮緩解藥物與催眠藥物的藥物依賴性).它們誘導(dǎo)肝臟藥物代謝酶系的作用很強(qiáng).病人試圖停藥時會引起戒斷癥狀,從而更加強(qiáng)對藥物產(chǎn)生依賴性.應(yīng)設(shè)法用苯二氮類藥物來取代巴比妥鹽,并逐步將巴比妥鹽撤除.

　　導(dǎo)眠能與甲乙哌酮(methyprylon)的作用時間都相當(dāng)長,而且能產(chǎn)生藥物耐受性與藥癮.它們已很少被應(yīng)用,不屬于推薦藥物.由于導(dǎo)眠能的中毒劑量并不比它的催眠劑量高出許多,因此特別容易發(fā)生過量中毒的危險性.

　　抗組胺藥常被用作催眠劑,幾乎所有的非處方(OTC)催眠藥物都含有抗組胺藥成分.但是它們都具有強(qiáng)烈的抗膽堿能作用,能引起便秘,尿潴留,口干,直立性低血壓,視物模糊與精神錯亂,特別在老年人中.

　　鎮(zhèn)靜性抗抑郁劑(如某些三環(huán)類藥物)不應(yīng)用作催眠劑,除非確有抑郁癥存在.

　　褪黑激素(melatonin)　是一個與晝夜節(jié)律系統(tǒng)有密切聯(lián)系的激素,正常是由松果體在夜間釋放.如果給盲人每天進(jìn)行褪黑激素治療,可以引出自由運(yùn)轉(zhuǎn)節(jié)律(free　running　rhythms),只要下丘腦的視交叉上核完整無損.由于褪黑激素能重新調(diào)整節(jié)律,曾被試用來治療入睡困難與時差反應(yīng).不過,大多數(shù)研究睡眠的專家不主張應(yīng)用褪黑激素,因為對健康人來說晨間接觸到明亮的日光其重新調(diào)整節(jié)律的作用要比褪黑激素更為有效；現(xiàn)有的一些褪黑激素制劑都未經(jīng)嚴(yán)格管理,成分與純度不能保證；而且長期應(yīng)用外源性褪黑激素的后果現(xiàn)在也不清楚.

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