臨床觀察神經(jīng)妥樂平治療急性腦梗塞

    神經(jīng)妥樂平是從事先接牛痘病毒疫苗兔的皮膚中提取的非蛋白物質(zhì)，廣泛應(yīng)用于疼痛性疾患以及變態(tài)反應(yīng)性疾病的治療。近年來通過進(jìn)一步的藥理研究及動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂平具有特異性抑制變態(tài)反應(yīng)時激肽的釋放作用，使缺血性腦水腫得以減輕，并且使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的鈣含量明顯減少，同時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂平對于免疫細(xì)胞介導(dǎo)的病態(tài)神經(jīng)細(xì)胞具有修復(fù)作用，尤其是能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉―鉀泵，對缺氧狀態(tài)下神經(jīng)細(xì)胞膜電位的去極化起抑制性調(diào)節(jié)作用，而起到對神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定作用，為缺血性腦卒中的治療提供了依據(jù)。本研究是為了觀察神經(jīng)妥樂平治療急性缺血性腦卒中的確切療效。

1 資料與方法
    1.1 病例選擇 
    1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48h以內(nèi)，經(jīng)CT確診的中至重度頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的腦梗塞患者，包括動脈硬化性硬塞和心源性栓塞；年齡≤80歲，神經(jīng)功能缺損評分（歐洲入卒中量表―ESS）<80分；梗塞灶面積>2.25cm2。 
    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)功能評分中有關(guān)意識水平評分≤4分；發(fā)病3d重復(fù)頭顱CT未見病灶或?qū)偾幌缎曰虺鲅�性梗塞；以往有腦卒中后遺癥狀或此次發(fā)病對應(yīng)偏癱側(cè)的腦部原已有梗塞灶者：發(fā)病前或發(fā)病時已有可能對試驗(yàn)結(jié)果造成影響的治療如激素、利尿劑、高滲性脫水劑及溶栓、抗凝、降纖等治療者。 

    1.2 用藥方法：入選病例共50例，男23例，女27例，年齡50～80歲；隨機(jī)分為神經(jīng)妥樂平治療組（31例）和對照組（19例），兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間、病理分類和伴發(fā)疾病無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療組：即用6安瓿神經(jīng)妥樂平（每安瓶3.6U，日本臟器公司，批號IM005）靜脈推注，然后用10安瓶分上下午2次靜脈推注，注射速度>5min，共10d（即106安瓿為一療程），基礎(chǔ)用藥：維腦路通針劑200mg加入5%葡萄糖25ml靜脈滴注，1次/d，共21d；對照組用同等劑量的生理鹽水靜脈推注，基礎(chǔ)用藥相同。 

    1.3 觀察指標(biāo)：①既往史及伴發(fā)疾病。②神經(jīng)功能缺損評分，根據(jù)歐洲卒中評分量表一ESS，治療前及用藥d7、d11、d21各觀察1次。③日常生活活動（ADL）量表（Barthel指數(shù)），發(fā)病前及治療21d各觀察1次。④CT病灶面積和平均CT值。采用CT機(jī)上專用軟件分別在入院時和發(fā)病d3、d11、d21各檢測1次。⑤副反應(yīng)監(jiān)察，在整個治療過程中隨時觀察，包括常規(guī)血化驗(yàn)。 

    1.4 CT病灶改變評定標(biāo)準(zhǔn)：病灶縮小程度ST=S1-S2（S3）/S1×100%; S1為發(fā)病第3d病灶面積，S2和S3分別為和11d和21d時病灶區(qū)面積。SR≤5%為無明顯改變，SR>5%為有改善。梗塞區(qū)低密度程度=病灶區(qū)平均CT值/對側(cè)大腦半球相應(yīng)部位平均CT值×100%；密度增加程度MR=MR2（MR3）-MR1; MR1為發(fā)病第3d病灶區(qū)低密度程度，MR2和MR3分別為發(fā)病第11d和第12d同一病灶范圍區(qū)低密度程度；MR≤4%為無明顯改變，MR>4%有改善。 

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用配對t檢驗(yàn)及X2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果 

    2.1 神經(jīng)功能及生活能力評定：用藥后7d、11d、21d神經(jīng)功能評分顯示，治部組用藥前后有明顯的差異，31.6%，兩組有顯著的差異（P<0.01）。治療后21d生活能力評定比較，部分和完全恢復(fù)者，神經(jīng)妥樂平組為61.3%，對照組為30.1%，反映出與神經(jīng)功能缺損的改善率相一致的結(jié)果。 

    2.2 CT病灶改變：用藥后11d，治療組病灶平均縮小28.8%，對照組不但沒有縮小反而有所擴(kuò)大，兩組相比差異顯著21d后再次測定治療組病灶面積進(jìn)一步縮小達(dá)41.5%，雖然對照組與發(fā)病第3d病灶面積相比縮小32.7%，但改善程度仍低于神經(jīng)妥樂平組。治療11d、21d后，兩組的低密度程度均有提高，但治療組較對照組有更大改善，特別在11d時有顯著性差異。兩組的臨床結(jié)果與CT對病灶的大小和平均CT值的評價之間雖然表現(xiàn)出一定的相應(yīng)變化，但經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)并不呈等比的變化。神經(jīng)妥樂平治療組中1例出現(xiàn)濕疹，其它副作用發(fā)生頻率，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組中各有一例死亡，均為心源性栓塞，發(fā)病時均有心肌缺血表現(xiàn)。神經(jīng)妥樂平組的死亡者為入選第2d死于急性左心衰，對照組死亡者為入選第10d死于急性左心衰和嚴(yán)重的肺部感染，兩組死亡率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論 

    神經(jīng)妥樂平特導(dǎo)性地抑制了血漿血管舒緩素-激肽系統(tǒng)的活性并進(jìn)而抑制了緩激肽的形成，但不影響伴隨的組胺、5-羥色胺和前列腺素E2的釋放，同時由于其對神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉- 鉀泵和膜電位的調(diào)節(jié)作用及抑制鈣內(nèi)流的作用，從而遏制了缺血性腦卒中理變化的發(fā)展、保護(hù)了受缺血影響的神經(jīng)胞。根據(jù)此次的隨機(jī)開放試驗(yàn)的結(jié)果，在神經(jīng)功能缺損的改善方面和梗塞水腫區(qū)面積縮小方面結(jié)果與De Reuck等所作的雙盲對照結(jié)果相一致，即神經(jīng)妥樂平組比對照組臨床結(jié)果有明顯的改善，CT圖像上梗塞水腫區(qū)面積有明顯的縮小。

    我們觀察的是病灶區(qū)域的平均CT值，故治療前后兩組均有不同程度的改善，面神經(jīng)妥樂平組改善更明顯。盡管兩組的死亡率不同，但神經(jīng)妥樂平組并沒有使其顯著降低，另一方面畢竟神經(jīng)妥樂平的治療并不能阻止再一次中風(fēng)和伴發(fā)疾病的發(fā)生。特別是對于死亡的心源性栓塞患者來說，其再栓塞和發(fā)生心衰的可能性相對大。

    另外在副作用方面，神經(jīng)妥樂平組有1例發(fā)生局部濕疹，是否與藥物有關(guān)，尚不能肯定。總之，通過這項(xiàng)研究我們認(rèn)為神經(jīng)妥樂平在治療缺血性中風(fēng)方面肯定有效，特別在減輕腦水腫方面療效更加確切，并經(jīng)CT觀察得到證實(shí)。

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