董幼祺(1953- ),男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,寧波市中醫(yī)醫(yī)院副院長,出生于中醫(yī)世家,祖父為全國名老中醫(yī)董廷瑤教授。幼時(shí)即侍診于祖父左右,頗得董老真?zhèn)鳎嗅t(yī)理論功底深厚,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,行醫(yī)30余載,對(duì)兒科疾病的診治頗有見地。
從病因、病機(jī)、遣方用藥方面著手,結(jié)合典型病案及臨床體會(huì)介紹董幼祺教授治療小兒反復(fù)呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn),從而探討扶正固腎祛邪合劑在治療小兒反復(fù)呼吸道感染中的療效。
小兒反復(fù)呼吸道感染是兒科常見疾病,據(jù)報(bào)道約占臨床的30 %.其特點(diǎn)是反復(fù)感染,反復(fù)發(fā)病。治療不效則易傳變,變生它病,影響兒童的健康成長。尊師董院長綜合其祖父經(jīng)驗(yàn),自擬扶正固腎祛邪合劑治之,收效甚佳。
1 病因病機(jī)小兒為稚陰稚陽之體,五臟六腑成而未全,全而未壯。尤其以肺脾腎不足為特點(diǎn),加之寒暖饑飽不知自調(diào),則易受邪侵,發(fā)為本病。董老師認(rèn)為,小兒反復(fù)呼吸道感染主要有以下幾個(gè)方面的原因。
1.1 肺氣虛弱,宣降無權(quán),呼吸不利肺為嬌臟,位處華蓋,其充在皮。小兒肺常不足,外邪侵襲,首先犯肺。邪困于肺,肺氣郁閉,失其宣降。宣發(fā)無力,衛(wèi)氣不能外達(dá)皮膚,失其溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合之職,衛(wèi)表失其充養(yǎng),御邪無力而易感,分肉失溫而惡寒,腠理疏松、開合失職則畏風(fēng)、汗出,皮毛失養(yǎng)則毛發(fā)稀疏無澤;肅降不能,則纖芥不去,氣道阻塞,失其暢通,津液不得輸布,滯而為痰,痰氣交阻則呼吸不利,出現(xiàn)鼻塞、咳嗽、咳痰、氣喘。
1.2 脾常不足,運(yùn)化不能,升清無力脾為后天之本,而小兒脾常不足,加之饑飽不知自調(diào),父母喂養(yǎng)不當(dāng),更易損傷脾胃。“飲入于胃,游溢精氣;上輸于脾,脾氣散精;上歸于肺”.脾氣虛則失其健運(yùn),升清無力則水谷精微內(nèi)不能益中焦以升降斡旋氣機(jī),旁不能溉四旁以充肌肉四肢,上不能達(dá)于肺以濟(jì)肺氣。所以脾虛患兒表現(xiàn)為面色萎黃無華、倦怠乏力、消瘦或虛胖、睡時(shí)露睛、脈虛無力等。脾主肌肉,肉為墻,脾氣虛則肌肉薄脆,墻失所固,易為外邪侵襲,正如《靈樞·五變》所述“肉不堅(jiān),腠理疏,則善病風(fēng)”.
1.3 腎精薄弱,氣失潛納,神怯骨弱腎為先天之本,內(nèi)藏先天之精及后天之精,而小兒腎常不足。精氣薄弱不能滋養(yǎng)溫煦五臟,五臟失養(yǎng)而衰其體質(zhì)。腎為氣之根,腎氣不足則潛納無力。腎主骨生髓,髓充而養(yǎng)骨,“腎氣乃傷,高骨乃壞”,精氣不足則骨髓失養(yǎng)而骨弱不堅(jiān);腦為髓之會(huì),生髓無源則心腦失充。故患兒
腎虛損者易喘息、低熱、骨弱無力、身材矮小、神怯、脈沉,更甚者影響小兒的智力發(fā)育。
肺脾腎三臟可相互影響。脾氣虛則土不生金導(dǎo)致肺氣虛,脾氣虛運(yùn)化水濕無力滯而為痰,盛貯于肺;肺氣虛則子盜母氣,傷及脾氣。腎陽不足則肺失溫煦,宣肅和通調(diào)水道無力,致使氣機(jī)不暢;母病及子,肺虛亦可傷及于腎。而脾腎任何一方受損則不能相互資助,相互促進(jìn)。因此,在臨床辨證的過程中,要認(rèn)識(shí)到疾病之間的傳變關(guān)系,未病先防,既病防變。
1.4 外邪侵襲,正虛邪戀,遷延難愈邪之所湊,其氣必虛。外邪致病,其途徑多從肌表、口鼻而入,或兩者同時(shí)受邪。而“脾主身之肌肉”、在竅為口,肺與皮毛相合、開竅于鼻。小兒肺脾腎三臟常不足,加之小兒寒暖饑飽不知自調(diào),益?zhèn)⒎危瑢?dǎo)致衛(wèi)外不固,無力御邪。邪氣侵襲,正虛邪戀,遷延纏綿而反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、氣喘、畏寒、長期低熱、厭食納少、大便不調(diào),脈虛、數(shù)、沉、細(xì),指紋淡滯,或睡時(shí)露睛,或俯臥,或雞胸龜背等。
2 遣方用藥董老師根據(jù)其發(fā)病機(jī)理,認(rèn)為此病“不在邪多,而在正虛”,因此治療上以扶正固腎祛邪為治療原則。藥由黃芪、黨參、焦白術(shù)、熟地黃、淮山藥、制首烏、五味子、紫河車、茯苓、麥冬、防風(fēng)、蟬蛻、山楂13味組成。其中黃芪味甘性微溫、歸肺脾經(jīng),健脾補(bǔ)中且益衛(wèi)固表;黨參味甘性平、歸肺脾經(jīng),補(bǔ)脾肺氣;麥冬甘而微苦、歸胃肺心經(jīng),甘苦則養(yǎng)陰,伍酸甘之五味子而養(yǎng)陰斂肺;熟地黃、淮山藥、制首烏皆味甘而歸腎經(jīng),三藥合用以滋補(bǔ)腎陰;紫河車甘咸而溫、歸肺腎肝經(jīng)而溫腎益陽;焦白術(shù)、茯苓皆味甘且歸脾經(jīng),兩藥合用健脾而利濕;防風(fēng)辛溫解表,蟬蛻辛涼解表,合用則祛風(fēng)除邪;山楂消積活血,既助消化,又合“久病入血”之機(jī)理。全方共奏益氣斂肺、滋陰固腎、祛邪消積、標(biāo)本兼顧之功,與小兒體質(zhì)及病之機(jī)理十分吻合,從而達(dá)到邪去正安、陰平陽秘之目的。
3 典型病例張某,女,6歲,2006年11月20日因“近2月來反復(fù)
感冒3次”就診。患兒近2月來感冒3次,每次10余日。發(fā)時(shí)畏風(fēng)惡寒,鼻塞,流清涕,咳嗽,咳痰,痰色清質(zhì)稀,胃納減少,大便溏薄,小便色清。查小兒形體偏瘦,面色無華,觀舌淡苔薄,脈浮而無力。辨證為肺脾氣虛型反復(fù)呼吸道感染,予黃芪10 g、黨參8 g、焦白術(shù)8 g、熟地黃10 g、淮山藥10 g、制首烏10 g、五味子6 g、紫河車6 g、茯苓10 g、麥冬8 g、防風(fēng)8 g、蟬蛻6 g、紫菀6 g、山楂10 g、麥芽10 g、雞內(nèi)金10 g.因其證屬肺脾氣虛型,故在扶正固腎祛邪的基礎(chǔ)上加用健脾止咳之藥。隨證加減治療6周而愈,囑其平時(shí)注意保暖,飲食有節(jié)。隨訪1年僅復(fù)發(fā)1次,且癥狀較輕,持續(xù)時(shí)間較前短。
4 臨床體會(huì)小兒主要體質(zhì)特點(diǎn)是肺脾腎常不足,扶正固腎祛邪合劑治療大法也是針對(duì)主要矛盾,扶助正氣,祛除病邪,最終達(dá)到“正氣存內(nèi),邪不可干”.但因小兒易虛易實(shí)、易寒易熱、發(fā)病容易、傳變迅速,所以,治療過程中不可拘泥于本方。應(yīng)在扶正固腎祛邪基礎(chǔ)上隨時(shí)調(diào)整,辨證治之。在辨證的過程中,當(dāng)辨風(fēng)寒、風(fēng)熱、外寒里熱之不同,夾積夾痰之差異,肺脾腎虛損之輕重,本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)。還要注意反復(fù)感染多與風(fēng)邪入于血分以致風(fēng)血相搏有關(guān),注意“久病入絡(luò)”“久病必有瘀”,根據(jù)“治風(fēng)先治血”的原則,在治療過程中予以適當(dāng)?shù)幕钛帲郧筮_(dá)到最佳效果。
參考來源:《董幼祺治療小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)》曹臘梅,李啟明,《中醫(yī)兒科雜志》2008年第4卷第6期