小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及防治

　　綜述近10年有關(guān)RRTI的發(fā)病機(jī)制及最新防治的相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果提示RRTI發(fā)病與呼吸道屏障破壞、免疫功能低下、維生素及微量元素缺乏等有關(guān)，最新防治則以中西醫(yī)結(jié)合治療為趨勢。

　　呼吸道感染占兒科常見病的首位。小兒反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection,RRTI）是指呼吸道感染年次數(shù)在8次左右[1],并排除與肺、氣管及心臟先天性畸形、胃食管返流等相關(guān)疾病者。其占門診呼吸道感染的30 %,嚴(yán)重危害小兒生長發(fā)育、身心健康及智力的發(fā)育。因此研究其發(fā)病機(jī)制對防治RRTI顯得尤為重要，現(xiàn)將近年研究進(jìn)展綜述如下。

　　1 發(fā)病機(jī)制RRTI的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為是多種相關(guān)因素綜合作用的結(jié)果，如與呼吸道屏障功能破壞、免疫功能低下、微量元素缺乏等密切相關(guān)。

　　1.1 呼吸道屏障功能破壞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為RRTI多數(shù)是由呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、腸道病毒、鼻病毒等病毒感染引起，少數(shù)可由乙型鏈球菌、肺炎球菌等細(xì)菌感染引起[2].各種病毒、細(xì)菌會引起呼吸道上皮細(xì)胞剝脫或壞死，黏膜下組織暴露，導(dǎo)致反復(fù)感染。張海鄰等[3]檢測發(fā)現(xiàn)，纖毛9+2微管超微結(jié)構(gòu)異常或定向擺動障礙，會直接影響纖毛對呼吸道分泌物及致病因素的清除，進(jìn)一步減弱氣道非特異性防御功能，而出現(xiàn)反復(fù)感染。李樺等[4]研究發(fā)現(xiàn)，病原微生物長期慢性侵襲機(jī)體，可造成呼吸道分泌物中的溶菌酶、乳鐵蛋白、補(bǔ)體、干擾素等含量減低，破壞呼吸道生理性的化學(xué)屏障，使其抗病能力下降，造成RRTI.還有報道認(rèn)為當(dāng)患兒感染后，如長期濫用抗生素，也可能打破呼吸道“正常菌群”之間平衡，引起微生物屏障受損。張善民等[5]通過研究提出，當(dāng)正常菌群失去平衡，防御屏障受損，外源性病原微生物侵入，或者機(jī)體抵抗力下降，內(nèi)源性某種細(xì)菌大量繁殖，也會引起各種微生物反復(fù)感染呼吸道。

　　1.2 免疫功能低下1.2.1 細(xì)胞免疫原發(fā)性或繼發(fā)性T淋巴細(xì)胞功能低下是導(dǎo)致RRTI的主要原因之一。韓明亮等[6]測得40例患兒CD3、CD4下降，CD8升高，CD4/CD8比值下降，提示復(fù)感兒抑制性T細(xì)胞功能亢進(jìn)，T淋巴細(xì)胞亞群功能紊亂，機(jī)體免疫功能下降。西安醫(yī)科大學(xué)李月華等[7]檢測了52例復(fù)感兒和32例健康兒童的外周血T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率（LTT）以及活性E花環(huán)（Ea·RFC）的變化，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)感兒組LTT為（59.74±7.2）%,Ea·RFC為（21.71±4.12）%,明顯低于健康對照組，說明復(fù)感兒T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，輔助細(xì)胞免疫和體液免疫的功能下降，抑制功能增強(qiáng)，其結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫的功能減退，免疫調(diào)控功能紊亂，臨床表現(xiàn)為多次反復(fù)感染。

　　1.2.2 體液免疫近年來兒科學(xué)者進(jìn)行了大量研究，證實(shí)RRTI患者均有不同程度的免疫缺陷或免疫功能不成熟，RRTI患兒血清IgA、IgG降低，尤其是IgG亞類缺陷，IL|2活性降低，外周血淋巴細(xì)胞凋亡率明顯增高[8].李鳳敏等[9]對40例RRTI患兒進(jìn)行IgG亞類水平測定觀察，IgG1、IgG2和IgG4與對照組比較差異均有高度統(tǒng)計意義（P<0.01），尤其IgG1、IgG2降低，符合IgG亞類缺陷的規(guī)律。當(dāng)IgG及其亞類缺陷時，機(jī)體不能對含有蛋白質(zhì)抗原、莢膜多糖抗原的致病菌產(chǎn)生抗體，易于感染含有此類抗原的病毒、細(xì)菌，最終導(dǎo)致RRTI的發(fā)生[10].有學(xué)者報道[11-12], RRTI患兒IgG及其亞類明顯低于健康兒童，每年發(fā)生呼吸道感染在8~12次，治療后IgG水平與治療前比較明顯增高（P<0.01），體液免疫功能增強(qiáng)后，RRTI的發(fā)生率明顯減少，每年發(fā)生1~2次，而且癥狀明顯減輕，病程明顯縮短（P<0.01），表明IgG及其亞類缺陷可引起RRTI.

　　1.2.3 細(xì)胞因子近年來對RRTI細(xì)胞因子的研究，較多的為白細(xì)胞介素、血清可溶性白細(xì)胞介素-2受體（sIL|2R）、自然殺傷細(xì)胞毒因子（NKCF）等的變化。許多研究人員發(fā)現(xiàn)RRTI患兒在發(fā)病的急性期sIL|2R水平明顯高于正常對照組，在恢復(fù)期sIL|2R水平有所下降，但仍高于正常健康兒童，提示患兒sIL|2R升高削弱了機(jī)體的免疫力，是患兒易反復(fù)感染的原因之一。同時又檢測了復(fù)感兒T淋巴細(xì)胞亞群，發(fā)現(xiàn)sIL|2R水平與CD8細(xì)胞含量呈正相關(guān)[13-15].王曉茵等[16]測定34例復(fù)感兒NKCF活性，結(jié)果RRTI患兒外周血NKCF殺傷活性明顯低于正常對照組（P<0.05），提示NKCF活性低下是造成患兒易反復(fù)感染的原因之一。陳淑蘭等[17]對56例復(fù)感患兒檢測IL|2及TNF|α，結(jié)果表明其水平升高明顯，提示體內(nèi)活化淋巴細(xì)胞增多，免疫反應(yīng)增強(qiáng)，從而減弱機(jī)體自分泌效應(yīng)，降低機(jī)體抗感染能力。

　　1.2.4 維生素、微量元素缺乏Stephensen[18]發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的免疫功能狀態(tài)和維生素及微量元素等物質(zhì)之間存在正相關(guān)。展洪英[19]發(fā)現(xiàn)，Vit A與血清IgG水平呈正相關(guān)，其缺乏可直接影響IgG水平，并可通過維生素協(xié)同影響免疫功能。鋅缺乏使兒童胸腺、脾功能降低或萎縮，T細(xì)胞功能降低；缺鐵可使小兒呼吸道上皮細(xì)胞發(fā)生營養(yǎng)不良性萎縮性改變，導(dǎo)致呼吸道免疫球蛋白合成受阻[20].李敏[21]對345例RRTI患兒采用高頻電感耦合等離子發(fā)射光譜儀取末梢血檢測，RRTI患兒低鐵占88.4 %,低鋅占76.2 %,低鈣占64.0 %,低鎂占49.8 %,說明RRTI與血清鋅、鈣、鎂、鐵減少有關(guān)。郁敏等[22]檢測353例RRTI患兒，發(fā)現(xiàn)鉛水平明顯高于正常兒童，且無年齡差異，提示RRTI發(fā)生與血清鉛升高有關(guān)。以往實(shí)驗(yàn)證明，鉛使白細(xì)胞活化及其吞噬力下降，抗體效價降低，從而使免疫系統(tǒng)受到抑制。

　　1.2.5 相關(guān)因素某些先天性疾病患兒易發(fā)生RRTI.如先天性纖毛功能異常，先天性肺發(fā)育不良等疾病，因呼吸道上皮細(xì)胞纖毛防御功能障礙，或因呼吸器官本身發(fā)育障礙、功能不全，易致RRTI[23].高春燕等[24]研究11例有家族史并伴有過敏性疾病（如哮喘、過敏性鼻炎等）患兒，RRTI發(fā)病率明顯升高，可見RRTI有一定的遺傳傾向，但其遺傳方式有待進(jìn)一步研究。兒童被動吸煙、室內(nèi)裝修、汽車尾氣、居住環(huán)境的污染等，使有害氣體吸入呼吸道，可直接影響肺的換氣功能，降低呼吸道的抵抗力，無疑也是RRTI的誘因之一。有報道礦區(qū)環(huán)境生活的兒童發(fā)生RRTI的機(jī)會明顯增加[25].另外早產(chǎn)、人工喂養(yǎng)、缺乏體格鍛煉、治療護(hù)理不當(dāng)，均與RRTI的發(fā)病率有關(guān)。郭惠順等[26]對165例患兒調(diào)查，其中早產(chǎn)兒60例，人工喂養(yǎng)61例，其中部分患兒自幼體質(zhì)孱弱，而致RRTI.

　　2 RRTI防治新進(jìn)展隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合成為一股不可阻擋的潮流，利用兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，采取中西醫(yī)結(jié)合治療疾病，已成為一種趨勢。西醫(yī)在治療上采用初期使用抗病毒、消炎等藥物，遷延期則以提高患兒的免疫力為主；中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，采用調(diào)和營衛(wèi)固表，健脾益氣的治則，沉疾則補(bǔ)氣益腎。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可取得滿意的療效。此外，因小兒長期服藥困難較大，而且頻繁給藥容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，故近年來外治法在治療RRTI上也漸趨盛行。

　　2.1 內(nèi)治法劉善洪等[27]將55例RRTI患兒隨機(jī)分為3組：中藥組15例予以黃芪精口服3月，西藥組18例予以多抗甲素口服3月，中西醫(yī)結(jié)合組22例予以黃芪精、多抗甲素、魚肝油、兒康寧、小施爾康交替口服3月。結(jié)果：3組半年內(nèi)呼吸道感染次數(shù)均下降，IgA水平均上升，IgG及CD3、CD4、CD4/CD8比值升高，但僅中西醫(yī)結(jié)合組與治療前比較差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），說明中西醫(yī)結(jié)合治療RRTI較單一藥物、單一方法治療效果更為理想。花海鷹[28]用葡萄糖酸鋅、Vit A、玉屏風(fēng)散治療78例RRTI,療程2月，總有效率為91.03 %.IgA、IgG、Hb明顯上升，汗出、食欲明顯改善。李立群[29]用左旋咪唑結(jié)合黃芪桂枝五物湯治療32例RRTI,對照組應(yīng)用左旋咪唑加葡萄糖酸鋅，2組治療后與治療前相比，CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG明顯上升，CD8顯著下降；組間比較，治療組CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG優(yōu)于對照組（P<0.05）。中醫(yī)認(rèn)為補(bǔ)腎和健脾對免疫功能均有促進(jìn)作用。健脾對免疫功能是直接作用，補(bǔ)腎則是先作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)、促進(jìn)腸道消化吸收[30]而后影響免疫系統(tǒng)。同時補(bǔ)腎藥可以顯著糾正脾虛造成的免疫功能低下，即“脾陽根于腎陽”.王小青等[31]根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展和臨床體會，闡明腎虛是RRTI的病機(jī)，臨床給予補(bǔ)腎治療本病，療效顯著。由此可見治療反復(fù)呼吸道感染在發(fā)病初期用西藥治標(biāo)，而用中藥以扶正固本，可以有效減少呼吸道感染次數(shù)，減輕呼吸道感染的癥狀以及縮短呼吸道感染的病程。

　　2.2 外治法治療途徑上主要有注射給藥、黏膜給藥、經(jīng)皮給藥以及貼敷、按摩、捏脊等。李宗偉[32]用黃芪注射液在足三里穴位注射治療RRTI 60例，通過針、藥、穴的協(xié)同作用，進(jìn)行良性的整體調(diào)整，恢復(fù)動態(tài)生理平衡。結(jié)果顯效45例，有效14例，無效1例，總有效率98.3 %.王明香等[33]用健肺膏交替敷貼肺俞、膻中、神闕與足三里穴治療RRTI患兒176例，并設(shè)口服兒康寧對照組40例，結(jié)果：健肺膏可改善復(fù)感兒肺部微循環(huán)情況，提高紅細(xì)胞SOD活性，且療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。孫彥敏等[34]用金玉散敷臍治療反復(fù)呼吸道感染患兒100例，并設(shè)左旋咪唑口服對照組40例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總體療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），同時敷臍法免除了患兒吃藥打針之苦，易為患兒及家長接受。朱升朝等[35]用按摩法治療RRTI 40例，總有效率為90 %,經(jīng)按摩后，IgA、IgG、C3bR、PHA逐步上升至正常水平，C3b|IC降至正常水平。臨床證實(shí)，這些治法都可以激發(fā)人體的自然抗病能力，降低呼吸道易感性，阻斷不良循環(huán)，提高緩解率，達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。

　　3 結(jié)語RRTI病因病機(jī)復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)不一，防治方法各異。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，小兒反復(fù)呼吸道感染的主要機(jī)制是各種原因?qū)е旅庖吖δ艿拖录盃I養(yǎng)物質(zhì)缺乏，易受病毒或細(xì)菌感染，感染后又往往造成免疫功能低下和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏加重，形成惡性循環(huán)。在治療上，西醫(yī)則多采用抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑及補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的方法。但由于復(fù)感的成因復(fù)雜，單純用上述方法又不能以偏概全，近代學(xué)者則多用中西醫(yī)結(jié)合療法，取得良效。總之，防治RRTI的關(guān)鍵不在“感染”,而在“反復(fù)”,是否復(fù)感兒也存在類似哮喘的“夙根”,還有待進(jìn)一步研究，以便為指導(dǎo)臨床治療提供更有力的依據(jù)。

　　參考來源：《小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病機(jī)制及最新防治》史薈楊，《中醫(yī)兒科雜志》2008年第4卷第3期

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